Реферат (абстракт)
В данном клиническом наблюдении отражена эффективность лечения цефалгии и астено-невротического состояния после перенесённой черепно-мозговой травмы у пациента с патологией желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова
Черепно-мозговая травма, головная боль, астено-невротический синдром, Нервохель®, Ньюрексан®, Церебрум композитум® Н.

Введение
Посттравматическая головная боль – ведущий симптом, который возникает после ЧМТ и имеет высокий риск хронизации. Поэтому целесообразно в ранние сроки подобрать адекватную терапию с целью успешного купирования цефалгии, неврозоподобных симптомов и улучшения качества жизни пациента.

Пациент
Пациент Д., 49 лет.

Жалобы при обращении
Головная боль в теменной области (по ВАШ 6 баллов), ощущение тяжести в голове и давления на глаза, нарушение сна (трудно уснуть, поверхностный сон, ранние пробуждения), выраженная слабость, чувство внутреннего напряжения, апатия, рассеянность, периодические боли в животе диффузного характера.

История настоящего заболевания
Перенёс ЗЧМТ от 2023 года (УГМ тяжелой степени со сдавлением правой гемисферы острой субдуральной гематомой, травматическое САК). Выполнена декомпрессивная трепанация черепа (ДКТЧ) справа, удаление гематомы от 18.01.2023 г. Лечился в стационаре, затем амбулаторно у невролога по месту жительства.

История жизни
В течение четырёх лет наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: Хронический гастродуоденит, язвенная болезнь ДПК, синдром Мэллори-Вейсса, осложнённый кровотечением от 02.11.2022 г. Регулярно для профилактики принимает омепразол.

Данные осмотра
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс – 67 уд. в минуту. Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован верно, астенизирован. Лицо без грубой асимметрии. Силовых парезов нет. Рефлексы S=D, оживлены. Симптом Россолимо, Бабинского слева. Мышечный тонус физиологичный. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией слева. В позе Ромберга: пошатывается без латерализации. Менингеальные симптомы не выявлены.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Нейропсихологическое тестирование: MoCA – 30, MMSE – 30, FAB – 18. Когнитивных нарушений не выявлено. HADS: тревога – 9, депрессия – 11. Лабораторные показатели в пределах референсных значений. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 72 ударов в минуту.

Рентген лёгких: без патологии. Дуплексное сканирование БЦА: нарушений не выявлено.

ФГДС: Недостаточность кардии. Эрозивный дистальный рефлюкс-эзофагит, В-ст. по ЛАК. Катаральный диффузный гастродуоденит. Рубцовая постъязвенная деформация пилоробульбарной зоны. Недостаточность пилоруса. УЗИ органов брюшной полости: без органической патологии.

Электроэнцефалография (ЭЭГ): умеренная межполушарная асимметрия за счет преобладания медленно-волновой активности в правой гемисфере, эпиактивность не зарегистрирована.

КТ головного мозга: Состояние после декомпрессивной трепанации черепа лобно-теменно-височной области, удаления субдуральной гематомы. Неоднородное уплотнение кпереди от ТМО – частично лизированная гематома, воспалительные изменения, связанные с ячейками сосцевидного отростка правой височной кости. КТ-картина п/о дефекта верхней стенки сосцевидного отростка правой височной кости, правостороннего среднего отита. Посттравматические кистозно-глиозные изменения височных и лобных долей с двух сторон. Признаки заместительной гидроцефалии. Линейные переломы правой теменной кости.

В динамике через 3 месяца

ЭЭГ: Диффузные изменения БЭА головного мозга с дезорганизацией фонового биоритма. Регистрируется акцент изменения биоритма в виде увеличения индекса и амплитуды тета- и альфа- волн в височно-центральных отделах справа. Эпилептиформная активность не зарегистрирована.

МРТ головного мозга: состояние после удаления острой субдуральной гематомы. МР-картина кистозно-глиозных изменений в лобных и височных долях. Единичные очаги сосудистого генеза в обеих гемисферах большого мозга.

Диагноз
Т 90.5 Последствия ЗЧМТ от 17.01.2023 г. (УГМ тяжелой степени со сдавлением правой гемисферы острой субдуральной гематомой, травматическое САК). Состояние после ДКТЧ от 18.01.2023 г. с пирамидной недостаточностью, цефалгическим и астено-невротическим синдромом.

Назначенная терапия
- Диета №5.
- Амитриптилин 25 мг по 1 табл. на ночь, длительно, курс 12 месяцев.
- Нервохель® по 1 табл. 3 раза в день 3 недели.
- Церебрум композитум® Н по 2,2 мл в/м, через день, №10.
- Элькар 5 мл внутримышечно, ежедневно, №10.
Терапия согласно рекомендациям гастроэнтеролога: Нексиум 40 мг 1 табл. утром за 30 мин до еды 3 месяца. Ребамипид 100 мг 1 табл. 3 раза в день перед едой 1 месяц. Альфазокс по 1 саше в день на ночь в течение 20 дней.

Повторный осмотр
Через три недели на фоне проведённой терапии значительное улучшение самочувствия, пациент стал более активным, отмечает уменьшение интенсивности головной боли на 3 балла, нормализовался сон, снизился уровень тревоги, абдоминальные боли не беспокоят.

Коррекция терапии
Через месяц назначен Нейромексол 125 мг 1 табл. 3 раза в день 2 месяца.

Данные по следующим визитам
Через три месяца к терапии добавлен Ньюрексан® по 1 табл. 3 раза в день 6 недель, Цитофлавин 2 табл. 2 раза в день 1 месяц.

Результат проведенного лечения
Проведённая терапия позволила за короткий временной период стабилизировать состояние пациента, достичь полного регресса болевого синдрома, нормализации эмоционального фона и качества сна.

Дополнительные комментарии
Для купирования головной боли исключён прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) вследствие сопутствующей патологии ЖКТ.

Выводы и обсуждения
По результатам наблюдения можно сделать вывод, что биорегуляционные препараты оказывают положительное влияние в терапии посттравматической головной боли и восстановлении психоэмоционального состояния на фоне хронической дисфункции ЖКТ.