Реферат (абстракт)
Представлен клинический случай диагностики и лечения затянувшегося обострения хронической тазовой боли с проявлениями люмбоишиалгии у пациентки 45 лет с врожденной аномалией развития пояснично-крестцового перехода — сакрализацией L5 позвонка. Длительное время болевой синдром трактовался как проявление остеохондроза, однако стандартная терапия НПВП и миорелаксантами давала лишь временный эффект. При углубленном обследовании выявлен синдром грушевидной мышцы с вторичной компрессией седалищного нерва, развившийся на фоне биомеханической перегрузки переходного пояснично-крестцового сегмента. Применение локальной инъекционной терапии препаратом Траумель® С в зону грушевидной мышцы позволило достичь стойкой ремиссии болевого синдрома и восстановить двигательную активность пациентки.

Ключевые слова
Сакрализация L5, аномалия развития позвоночника, синдром грушевидной мышцы, люмбоишиалгия, тазовая боль.

Введение
Сакрализация L5 позвонка — одна из наиболее частых аномалий развития пояснично-крестцового перехода, встречающаяся, по данным разных авторов, у 4–8% популяции. Длительное время данная аномалия может протекать бессимптомно, однако с возрастом и при наличии провоцирующих факторов (длительные статические нагрузки, избыточная масса тела, гиподинамия) она становится причиной формирования стойких болевых синдромов в области таза и поясницы. Биомеханическая сущность патологии заключается в том, что переходный позвонок принимает на себя несвойственную ему нагрузку, что приводит к развитию неоартроза между поперечным отростком L5 и крылом подвздошной кости или крестцом. Это вызывает рефлекторный спазм грушевидной мышцы, которая, сокращаясь, компримирует седалищный нерв в подгрушевидном пространстве. Клиническая картина такого синдрома часто ошибочно трактуется как радикулопатия L5-S1, что ведет к неэффективной терапии. Биорегуляционные препараты (Траумель® С, Цель® Т), воздействуя на воспалительно-дегенеративный процесс в зоне неоартроза и миофасциальный компонент, позволяют разорвать этот патологический круг без системных побочных эффектов.
Пациентка О., 45 лет.

Жалобы при обращении
Обратилась с жалобами на мучительные боли в левой ягодичной области, иррадиирующие по задней поверхности бедра до подколенной ямки. Боли усиливаются в положении сидя (через 10–20 минут работы за компьютером пациентка вынуждена вставать и «разминаться»). Ночью боль стихает только в определенной позе — лежа на правом боку с валиком между коленей. Также беспокоят периодические парестезии по наружной поверхности левой голени и тылу стопы, чувство «ползания мурашек» в левой стопе.

История настоящего заболевания
Впервые тазовые боли, неприятные ощущения в левой ягодице и бедре появились около 5 лет назад, носили эпизодический характер, проходили после массажа и приема диклофенака. Настоящее обострение длится около 6 месяцев. Пациентка связывает ухудшение состояния с длительным рабочим проектом, когда приходилось сидеть по 10–12 часов без перерыва. Лечилась у невролога по месту жительства с диагнозом «остеохондроз поясничного отдела, радикулопатия L5-S1». Получала: мелоксикам, мидокалм, витамины группы В, физиолечение. Эффект от лечения был незначительный и кратковременный.

История жизни
Хронические заболевания: хронический гастрит, ремиссия. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Профессия – экономист, работа сидячая, за компьютером, стаж 18 лет. Беременностей две, роды самопроизвольные.

Данные осмотра
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Нейроортопедическое обследование: ЧН интактны. Сила мышц в конечностях 5 баллов. Сухожильные рефлексы: коленные живые, D=S, ахиллов рефлекс слева снижен. Чувствительность: легкая гипестезия по наружной поверхности левой голени и тылу стопы (зона иннервации L5-S1). Симптомы натяжения Ласега: слева – положительный, 50 градусов, справа – 80 градусов. При пальпации грушевидной мышцы определяется резко болезненный, плотный тяж. Проба Бонне – Бобровниковой слева: приведение согнутой левой ноги к животу вызывает резкую боль в ягодице из-за натяжения грушевидной мышцы. Проба с внутренней ротацией бедра слева (FAIR-test) положительна.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: признаки врожденной аномалии развития — левосторонняя сакрализация L5 позвонка. Поперечный отросток L5 слева увеличен, образует неоартроз с боковой массой крестца, в зоне неоартроза определяются признаки отека костного мозга. Минимальные протрузии на уровне L4-L5, L5-S1, корешкового конфликта не выявлено. При стимуляционной ЭНМГ нижних конечностей выявлено незначительное снижение скорости проведения по седалищному нерву, признаки компрессионно-ишемической нейропатии седалищного нерва на уровне подгрушевидного пространства слева.

Диагноз
M54.5 Люмбалгия. Синдром грушевидной мышцы слева. Компрессионно-ишемическая нейропатия седалищного нерва в подгрушевидном пространстве. Хроническая тазовая боль.
Q76.4 Врожденная аномалия развития пояснично-крестцового перехода — односторонняя сакрализация L5 позвонка слева с формированием неоартроза между поперечным отростком L5 и крестцом.

Назначенная терапия

1. Траумель® С раствор 2,2 мл локально в брюшко грушевидной мышцы слева. Техника: положение пациентки лежа на здоровом (правом) боку с согнутыми ногами. Пальпаторно определяется максимально болезненная точка в проекции грушевидной мышцы. Инъекция выполняется перпендикулярно коже на глубину 2–3 см (в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя), после аспирационной пробы. Курс – 4 инъекции с интервалом 3 дня. Затем Траумель® С таблетки для рассасывания по 1 таблетке 3 раза в день, 4 недели.
2. Цель® Т таблетки для рассасывания по 1 таблетке 3 раза в день, 3 месяца.
3. Лечебная физкультура: обучение упражнениям на растяжение грушевидной мышцы в домашних условиях (упражнение «голубь» из йоги в адаптированном варианте), укрепление ягодичных мышц (ягодичный мостик).
4. Коррекция образа жизни: рекомендации по организации рабочего места, использование ортопедической подушки-клинышка под ягодицы для уменьшения давления на грушевидную мышцу в положении сидя. Обязательные перерывы каждые 40–45 минут с короткой разминкой.

Повторный осмотр
На повторном приеме (через 6 недель), пациентка отмечает выраженную положительную динамику. Болевой синдром в тазовой области, ягодице с иррадиацией в ногу полностью купирован. Сохраняется легкий дискомфорт в левой ягодичной области при длительном сидении, что значительно лучше исходного состояния. Парестезии в стопе не беспокоят. Ночной сон нормализовался. Проба Бонне – Бобровниковой — отрицательная. Пальпация грушевидной мышцы — безболезненна, мышца мягкая, эластичная. Пациентка вернулась к работе с соблюдением эргономических рекомендаций.

Коррекция терапии
Планируется продолжить курс биорегуляционной терапии для закрепления эффекта в зоне неоартроза.

Данные по следующим визитам
Не проводились.

Результат проведенного лечения
На фоне комбинированной биорегуляционной терапии с локальным введением препарата Траумель® С, таблетированных форм Траумель® С и Цель® Т, лечебной физкультуры и коррекции образа жизни достигнута выраженная положительная динамика. При контрольном осмотре через 6 недель пациентка отметила полное купирование интенсивного болевого синдрома в левой ягодичной области и тазу, иррадиирующего по задней поверхности бедра. Восстановился ночной сон, исчезли парестезии по наружной поверхности голени и тылу стопы. Сохранялся лишь легкий дискомфорт в ягодице при длительном (более 1,5–2 часов) непрерывном сидении, что значительно превосходило исходное состояние, когда боль возникала уже через 10–20 минут.

При объективном нейроортопедическом исследовании отмечена нормализация чувствительности в зоне иннервации L5-S1, ахиллов рефлекс слева восстановился до симметричного. Симптом Ласега стал отрицательным с обеих сторон (80–90°), проба Бонне – Бобровниковой – отрицательная. Пальпаторно грушевидная мышца мягкая, эластичная, безболезненная, признаков локального мышечного спазма не определяется. Пациентка вернулась к полноценной профессиональной деятельности, соблюдая эргономические рекомендации и выполняя предписанный комплекс упражнений. Данные инструментального контроля на данном этапе не собирались ввиду отсутствия клинических показаний, однако планируется повторная ЭНМГ через 6 месяцев для объективизации динамики проводимости по седалищному нерву. Достигнутый результат расценивается как стойкая клиническая ремиссия.

Выводы и обсуждение
Представленный клинический случай иллюстрирует сложность диагностики и терапии хронических тазовых болей вертеброгенного генеза у пациентов с аномалиями развития пояснично-крестцового перехода. Односторонняя сакрализация L5 позвонка создает биомеханически невыгодные условия: псевдоартроз между гипертрофированным поперечным отростком L5 и крестцом провоцирует хроническую микротравматизацию, локальное асептическое воспаление и отек, что рефлекторно запускает стойкий спазм грушевидной мышцы. Длительно персистирующий миофасциальный гипертонус, в свою очередь, приводит к компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве, клинически манифестируя люмбоишиалгией и нейропатическими симптомами, ошибочно трактуемыми как радикулопатия L5-S1 вследствие остеохондроза. Именно поэтому стандартная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами давала лишь временное облегчение, не воздействуя на первичное звено патогенеза — неоартроз и миофасциальный компонент.

Ключевым фактором успеха в данном случае стал комплексный подход, основанный на точной верификации причины боли с помощью МРТ и стимуляционной ЭНМГ. Локальное введение биорегуляционного препарата Траумель® С непосредственно в брюшко грушевидной мышцы позволило быстро купировать воспаление, отек и мышечный спазм, уменьшив компрессию седалищного нерва. Противовоспалительное, противоотечное и регенераторное действие Траумель® С реализуется через модуляцию цитокинового баланса и стимуляцию разрешения воспаления без иммуносупрессии, что выгодно отличает его от глюкокортикостероидов. Системное закрепление эффекта таблетированными формами Траумель® С и Цель® Т, обладающего хондропротективными и антидегенеративными свойствами, обеспечило долгосрочную стабилизацию состояния, воздействуя не только на мышечный, но и на артрогенный компонент патологии (неоартроз). Важно подчеркнуть, что полный отказ от системных НПВП и глюкокортикостероидов позволил избежать характерных для них гастроинтестинальных и метаболических побочных эффектов, что особенно актуально для пациентки с хроническим гастритом.

Дополнительный вклад внесла лечебная физкультура с акцентом на растяжение грушевидной мышцы и укрепление ягодичной мускулатуры, а также эргономическая коррекция рабочего места. Это разрывает порочный круг «боль – мышечный спазм – усиление нагрузки на неоартроз – усиление боли» и формирует новый двигательный стереотип. Клинический результат — стойкое купирование боли, восстановление трудоспособности и нормализация качества жизни — подтверждает, что биорегуляционная терапия является эффективной и безопасной альтернативой традиционным схемам лечения сложных вертеброгенных болевых синдромов, особенно при наличии врождённых аномалий позвоночника. Дальнейшие исследования с большей выборкой пациентов и длительным катамнестическим наблюдением позволят уточнить место данной стратегии в алгоритмах ведения хронической тазовой боли, ассоциированной с синдромом грушевидной мышцы.

Заключение
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует важность поиска первопричины вертеброгенного болевого синдрома в области таза, особенно при его атипичном или затяжном течении. Врожденная аномалия развития пояснично-крестцового перехода (сакрализация L5) являлась пусковым механизмом формирования синдрома грушевидной мышцы и вторичной компрессии седалищного нерва. Комбинированное применение биорегуляционных препаратов — локальное введение Траумель® С, закрепление эффекта таблетированными формами Траумель® С и Цель® Т обеспечило стойкое купирование болевого синдрома и восстановление качества жизни пациентки без применения системных НПВП и глюкокортикостероидов. Это подтверждает высокую эффективность и безопасность биорегуляционной терапии в лечении сложных вертеброгенных болевых синдромов, хронических тазовых болей на фоне аномалий развития позвоночника.