Реферат (абстракт)
Представлен клинический случай лечения хронического болевого синдрома у пациентки 75 лет с сочетанной патологией: радикулопатией пояснично-крестцового (L4-L5) и шейного (C5-C7) отделов позвоночника на фоне множественных грыж дисков, двустороннего коксартроза и серьезной сердечно-сосудистой коморбидности (пароксизмальная фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь). Особенностью данного случая является наличие абсолютных противопоказаний к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи с приемом оральных антикоагулянтов и высоким риском геморрагических осложнений. Описан комплексный подход к реабилитации в условиях стационара, включавший инфузионно-инъекционную терапию (Актовегин, биорегуляционные препараты Цель® Т, Траумель® С) в сочетании с физиотерапевтическими методами (дарсонвализация, магнитотерапия), лечебной физкультурой и дозированными кардиотренировками. Показана положительная динамика в виде уменьшения интенсивности боли по ВАШ с 8 до 6 баллов за период госпитализации и до 5 баллов при амбулаторном наблюдении, регресса чувствительных нарушений и увеличения объема движений. Сделан вывод об эффективности и безопасности предложенной схемы лечения у пациентов старческого возраста с полиморбидной патологией, когда стандартная противовоспалительная терапия невозможна.

Ключевые слова
Радикулопатия, болевой синдром, реабилитация, сопутствующие заболевания.

Введение
По данным опросов, в России 82% населения отмечают снижение качества жизни на фоне различных болей. Среди них боль в спине является лидирующей причиной, из-за которой люди теряют трудоспособность. К наиболее часто встречающимся осложнениям боли в спине относится радикулопатия. Наиболее распространена радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее часто механизм развития радикулопатии связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, экструзиями, приводящими к механической компрессии и ишемии нервных структур.
Пациентка Н., 75 лет.

Жалобы при обращении
На боли в ногах и руках, чаще в ночное время, трудности при ходьбe, укорочение правой ноги, боли в правом плечевом суставе, покалывание в кистях, боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу, боли в области правой лопатки.

История настоящего заболевания
Жалобы длительное время – около 1 года. За последний месяц симптоматика наросла. Консультирована нейрохирургом: оперативное лечение не показано. Рекомендована реабилитация и консервативная терапия.

История жизни
Страдает гипертонической болезнью, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, желчнокаменной болезнью, двусторонним коксартрозом.

Данные осмотра
ЧМН: норма. Речь не нарушена. Сухожильные рефлексы: с рук (локтевые, карпальные) D<S, коленные, ахилловы: D<S. Мышечная сила снижена в правой руке и левой ноге. Патологические стопные знаки – отрицательные. ПНП, ПКП выполняет уверенно с двух сторон. В пробе Ромберга с закрытыми глазами устойчива. Чувствительность – гипестезия в месте иннервации L4-L5 слева и справа, С5-С7 справа. Симптомы натяжения – симптом Лассега слева 60°, ограничение движений в правом плечевом суставе. Болезненности при пальпации паравертебральных точек и ограничения движений в шейном и поясничном отделе позвоночника и в правом плечевом и обеих тазобедренных суставах не отмечается. Тазовые функции контролирует. ВАШ – 8 баллов.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Рентген костей таза: артроз крестцово-подвздошных сочленений. Артроз 2-й степени тазобедренных суставов. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: грыжи дисков L3-L5 c признаками латерального стеноза. МРТ шейного отдела позвоночника: грыжи дисков С5-С7 с признаками стеноза позвоночного канала.

Диагноз
М42.1 Дегенеративные изменения в позвоночнике с преимущественным поражением пояснично-крестцового и шейного отдела, радикулопатия L4-L5 слева, С5-С7 справа, грыжи дисков L3-L5, С5-С7. Хронический болевой и мышечно-тонический синдром. Статико-динамические нарушения.
М41.2 Сколиоз грудного отдела позвоночника 2 ст.
M16.0 Коксартроз 2-сторонний. Илиотибиальный синдром слева. Трохантерит слева.
I48.0 Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Риск ТЭО 2 балла по шкале CHA2DS2-VASс.
I11.9 Гипертоническая болезнь 2-й стадии, контролируемая, риск 3.
G93.4 Энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротическая, гипертензивная).
ЖКБ.

Назначенная терапия
Пациентка в реабилитационном отделении получала:

1. Лекарственную терапию: раствор Актовегина по 5,0 мл на 150,0 физиологического раствора внутривенно капельно № 10; раствор Цель® Т 2,2 мл внутримышечно № 10 через день, раствор Траумель® С 2,2 мл внутримышечно № 10 через день.
2. ФТЛ: дарсонвализация верхних и нижних конечностей, ежедневно чередовать, № 8 (10) по 15 минут.
3. Магнитотерапию позвоночника, верхних и нижних конечностей, ежедневно № 8 (10) по 20 минут.
4. ЛФК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, ежедневно № 8 (10) – 35–45 минут индивидуально.
5. Кардиотренировки на велоэргометре «Орторент Вело», 20 Вт, № 8 (10), 10–15 минут.
6. Занятия на аппарате Имитрон, свободный режим, 15 мин, № 8–10.

Повторный осмотр
Осмотр пациентки через 2 недели терапии: уменьшение болевого синдрома, увеличение движений в шейном и поясничном отделе позвоночника. Уменьшение симптомов натяжения, улучшение чувствительности. ВАШ – 6 баллов.

Коррекция терапии
После выписки из стационара рекомендовано: таблетки Спаскупрель® по 1 таблетке 3 раза в день, таблетки Цель® Т по 1 таблетке 3 раза в день, таблетки Траумель® С по 1 таблетке 3 раза в день. Препараты назначены сублингвально, курсом на 1 месяц, продолжить ЛФК, ФТЛ.

Данные по следующим визитам
При следующем визите через 1,5 месяца состояние пациентки улучшилось. Болевой синдром проявлялся при длительной ходьбе. ВАШ – 5 баллов. В покое боли не отмечались. Сухожильные рефлексы на руках D=S, на ногах снижены справа. Чувствительность восстановилась.

Результат проведенного лечения
Оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий: на фоне проводимого лечения – положительная динамика, достигнуто увеличение объема движений в поясничном и шейном отделе позвоночнике, уменьшение болевого синдрома и патологического тонуса, уменьшение статико-динамических нарушений, укрепление мышечного корсета спины. С учетом сопутствующих заболеваний у пациентки (принимает оральные антикоагулянты) НПВП не рекомендовано назначать в целях снижения риска кровотечения.

Выводы и обсуждение
Болевые синдромы широко распространены в неврологической практике, но в каждом конкретном случае необходим индивидуальный и комплексный подход к обезболивающей терапии с учетом возраста и сопутствующей патологии. При наличии противопоказаний к лечению НПВП можно назначить альтернативное лечение с использованием в том числе препаратов биорегуляционной терапии. Таблетированная терапия назначается на 4 недели, после чего оценивается ее результат: при купировании болевого синдрома лечение прекращается, при неэффективности – повторно оцениваются симптомы, факторы риска и диагноз, при необходимости проводятся дополнительные исследования, консультации специалистов и пересматривается тактика лечения.

Заключение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложности курации пациентов пожилого возраста с хронической радикулопатией, обусловленные высокой степенью коморбидности и вынужденными ограничениями в применении препаратов первой линии (НПВП). Наличие у пациентки пароксизмальной формы фибрилляции предсердий и прием оральных антикоагулянтов диктовали необходимость поиска альтернативных, безопасных схем обезболивающей и противовоспалительной терапии.

Применение в рамках реабилитационной программы сочетания вазоактивной метаболической поддержки с инъекционными, а в последующем – сублингвальными формами биорегуляционных препаратов на фоне немедикаментозных методов (магнитотерапия, ЛФК, велотренировки) позволило достичь клинически значимого улучшения. В ходе терапии отмечено не только уменьшение интенсивности болевого синдрома и мышечно-тонических проявлений, но и улучшение статико-динамических функций, а также восстановление поверхностной чувствительности без развития нежелательных явлений со стороны свертывающей системы крови.