ПРИМЕНЕНИЕ ИНКОБОТУЛОТОКСИН А
В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИАЛОРЕИ У ПАЦИЕНТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СИАЛОРЕИ У ПАЦИЕНТА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Григорьева А.В.
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Москва, Россия
Резюме. Актуальным является вопрос коррекции сиалореи у детей с детским церебральным параличом. В данном клиническом случае описаны методы применения ботулинического токсина типа А (БТА) у пациента с неврологической патологией, страдающего избыточным выделением слюны. Представлены результаты ботулинотерапии в динамике. Все инъекции БТА выполнялись под ультразвуковым контролем билатерально в околоушные и подчелюстные слюнные железы.
Ключевые слова:
детский церебральный паралич, хроническая сиалорея, ботулинотерапия, инкоботулотоксин А, Ксеомин.
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Москва, Россия
Резюме. Актуальным является вопрос коррекции сиалореи у детей с детским церебральным параличом. В данном клиническом случае описаны методы применения ботулинического токсина типа А (БТА) у пациента с неврологической патологией, страдающего избыточным выделением слюны. Представлены результаты ботулинотерапии в динамике. Все инъекции БТА выполнялись под ультразвуковым контролем билатерально в околоушные и подчелюстные слюнные железы.
Ключевые слова:
детский церебральный паралич, хроническая сиалорея, ботулинотерапия, инкоботулотоксин А, Ксеомин.
ВВЕДЕНИЕ
У детей с детским церебральным параличом (ДЦП) одним из сопутствующих симптомов является избыточное образование слюны — сиалорея. Причины возникновения сиалореи заключаются в нарушении нейромышечной регуляции и рефлекторного глотания при механическом и пищевом стимуле. Основной элемент непроизвольного контроля слюнотечения — спонтанное глотание. Именно благодаря нейромышечной регуляции глотания происходит координированная работа мышц полости рта, гортани, глотки и пищевода. Дискоординация орофациальной мускулатуры ведет к нарушению инициации рефлекса глотания, препятствуя дальнейшему прохождению слюны в глотку и пищевод, и приводит к выталкиванию слюны в передние отделы ротовой полости.
По мнению разных авторов, хроническая сиалорея у детей с ДЦП отмечается в 10–38% случаев[1]. Избыточное образование слюны оказывает огромное влияние на медицинские и социальные аспекты жизни таких пациентов, а также членов их семей. Хроническая сиалорея приводит к водно-электролитным нарушениям, связанным с потерей жидкости, электролитов и белка. У пациентов часто развивается периоральный дерматит с поражения кожи рук, шеи и других участков, повторные аспирации слюны. Детям с ДЦП и сиалореей необходим особый уход: частая смена одежды, стирка, уборка, очищение от слюны предметов мебели, игрушек. Это повышает нагрузку на родителей ребенка, вынуждая их ограничивать его доступ к окружающим предметам, сужать круг контактов, что усугубляет социальную депривацию данной группы пациентов. Поэтому проблема коррекции избыточного слюнотечения является актуальной.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мальчик К., 4 года, наблюдается в НИКИ Педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева с 2020 г. Жалобы на избыточное слюнотечение; ежедневные смены слюнявчиков до 20 раз в сутки; пятнистые высыпания на кожи вокруг рта; снижение аппетита.
ДИАГНОЗ
Порок головного мозга. Билатеральная перисильвиарная полимикрогирия. Сидром детского церебрального паралича GMFCS III. Структурная фокальная эпилепсия, фармакорезистентная форма. Задержка психического развития.
Анамнез жизни: Перинатальный анамнез не отягощен. Ребенок от первой беременности, самостоятельных родов на 37 неделе. Родился с массой тела 3450 г, длиной 48 см, оценкой по Апгар 8/9 баллов.
Анамнез болезни:
С 4 месяцев наблюдается неврологом с диагнозом «детский церебральный паралич». Регулярно получает реабилитацию, с положительной динамикой.
Ранее развитие с задержкой: голову держит с 10 месяцев, садится с 4 лет, ходит с поддержкой с 4 лет. Дебют фокальных приступов с 2-х лет, производился подбор противосудорожной терапии с положенным эффектом. С 2020 года у ребенка наблюдается избыточное слюнотечение.
В 2021 году пациенту впервые была проведена инъекция ботулиническим токсином типа А (БТА) — инкоботулотоксин А (препарат Ксеомин) в общей дозе 100 ЕД. Инъекции проводили по схеме, представленной на рис. 1.
У детей с детским церебральным параличом (ДЦП) одним из сопутствующих симптомов является избыточное образование слюны — сиалорея. Причины возникновения сиалореи заключаются в нарушении нейромышечной регуляции и рефлекторного глотания при механическом и пищевом стимуле. Основной элемент непроизвольного контроля слюнотечения — спонтанное глотание. Именно благодаря нейромышечной регуляции глотания происходит координированная работа мышц полости рта, гортани, глотки и пищевода. Дискоординация орофациальной мускулатуры ведет к нарушению инициации рефлекса глотания, препятствуя дальнейшему прохождению слюны в глотку и пищевод, и приводит к выталкиванию слюны в передние отделы ротовой полости.
По мнению разных авторов, хроническая сиалорея у детей с ДЦП отмечается в 10–38% случаев[1]. Избыточное образование слюны оказывает огромное влияние на медицинские и социальные аспекты жизни таких пациентов, а также членов их семей. Хроническая сиалорея приводит к водно-электролитным нарушениям, связанным с потерей жидкости, электролитов и белка. У пациентов часто развивается периоральный дерматит с поражения кожи рук, шеи и других участков, повторные аспирации слюны. Детям с ДЦП и сиалореей необходим особый уход: частая смена одежды, стирка, уборка, очищение от слюны предметов мебели, игрушек. Это повышает нагрузку на родителей ребенка, вынуждая их ограничивать его доступ к окружающим предметам, сужать круг контактов, что усугубляет социальную депривацию данной группы пациентов. Поэтому проблема коррекции избыточного слюнотечения является актуальной.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мальчик К., 4 года, наблюдается в НИКИ Педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева с 2020 г. Жалобы на избыточное слюнотечение; ежедневные смены слюнявчиков до 20 раз в сутки; пятнистые высыпания на кожи вокруг рта; снижение аппетита.
ДИАГНОЗ
Порок головного мозга. Билатеральная перисильвиарная полимикрогирия. Сидром детского церебрального паралича GMFCS III. Структурная фокальная эпилепсия, фармакорезистентная форма. Задержка психического развития.
Анамнез жизни: Перинатальный анамнез не отягощен. Ребенок от первой беременности, самостоятельных родов на 37 неделе. Родился с массой тела 3450 г, длиной 48 см, оценкой по Апгар 8/9 баллов.
Анамнез болезни:
С 4 месяцев наблюдается неврологом с диагнозом «детский церебральный паралич». Регулярно получает реабилитацию, с положительной динамикой.
Ранее развитие с задержкой: голову держит с 10 месяцев, садится с 4 лет, ходит с поддержкой с 4 лет. Дебют фокальных приступов с 2-х лет, производился подбор противосудорожной терапии с положенным эффектом. С 2020 года у ребенка наблюдается избыточное слюнотечение.
В 2021 году пациенту впервые была проведена инъекция ботулиническим токсином типа А (БТА) — инкоботулотоксин А (препарат Ксеомин) в общей дозе 100 ЕД. Инъекции проводили по схеме, представленной на рис. 1.
рис.1
Ксеомин в околоушные и подчелюстные железы.
Введение препарата Ксеомин выполнялось под ультразвуковым контролем билатерально в околоушные и подчелюстные слюнные железы. Это обусловлено вариабельностью размеров и расположения желез, отсутствием возможности пальпаторного контроля и большим количеством прилегающих анатомически значимых структур. При УЗИ слюнные железы выглядят как однородные изоэхогенные зернистые структуры, в толще которых могут визуализироваться выводные протоки.
Перед инъекцией необходимо оценить структуру и размеры всей железы, поскольку нередки случаи наличия дополнительных долек, особенно околоушных желез. Инъекции БТА проводят в наиболее широкую и однородную часть железы, избегая попадания в проток. Доза устанавливается в зависимости от массы тела и делится в соотношении 3:2 между околоушными и подчелюстными железами.
В качестве анестезии использовался спрей лидокаина наружного применения. Для получения раствора во флакон, содержащий 100 ЕД инкоботулотоксин А, добавили 4,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,9% раствора).
Ультразвуковая визуализация околоушной железы представлена на рис. 2, стрелкой указан введенный инкоботулотоксин А.
Введение препарата Ксеомин выполнялось под ультразвуковым контролем билатерально в околоушные и подчелюстные слюнные железы. Это обусловлено вариабельностью размеров и расположения желез, отсутствием возможности пальпаторного контроля и большим количеством прилегающих анатомически значимых структур. При УЗИ слюнные железы выглядят как однородные изоэхогенные зернистые структуры, в толще которых могут визуализироваться выводные протоки.
Перед инъекцией необходимо оценить структуру и размеры всей железы, поскольку нередки случаи наличия дополнительных долек, особенно околоушных желез. Инъекции БТА проводят в наиболее широкую и однородную часть железы, избегая попадания в проток. Доза устанавливается в зависимости от массы тела и делится в соотношении 3:2 между околоушными и подчелюстными железами.
В качестве анестезии использовался спрей лидокаина наружного применения. Для получения раствора во флакон, содержащий 100 ЕД инкоботулотоксин А, добавили 4,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,9% раствора).
Ультразвуковая визуализация околоушной железы представлена на рис. 2, стрелкой указан введенный инкоботулотоксин А.
рис.2
Перед выполнением инъекции БТА с родителями пациента проведена беседа с заполнением специализированной Шкалы (Drooling Impact Scale score) оценки степени сиалореи (рис. 3). До процедуры у данного пациента она составляла 94 балла.
Затем было сделано сравнение данных оценки по шкале DIS через месяц с показателями, полученными непосредственно перед проведением инъекции инкоботулотоксин А. Результаты сравнения показали, что у пациента наблюдается отличная положительная динамика ботулинотерапии (рис. 4).
Оправданно проведение курса из как минимум четырех повторных циклов инъекций, что позволит получить долгосрочное улучшение и адекватный контроль хронической сиалореи у детей[1]. Рекомендовано проведения процедуры через 4–6 месяцев.
Повторная инъекция данному пациенту потребовалась через 5 месяцев, следующая — через 7 месяцев. В данном клиническом случае отмечается тенденция удлинения интервала времени с последующим введением препарата Ксеомин.
Таким образом, отличные результаты коррекции слюнотечения были достигнуты при введении цикла инъекций инкоботулотоксин А (рис. 5)
Оправданно проведение курса из как минимум четырех повторных циклов инъекций, что позволит получить долгосрочное улучшение и адекватный контроль хронической сиалореи у детей[1]. Рекомендовано проведения процедуры через 4–6 месяцев.
Повторная инъекция данному пациенту потребовалась через 5 месяцев, следующая — через 7 месяцев. В данном клиническом случае отмечается тенденция удлинения интервала времени с последующим введением препарата Ксеомин.
Таким образом, отличные результаты коррекции слюнотечения были достигнуты при введении цикла инъекций инкоботулотоксин А (рис. 5)
У пациента прекратилось избыточного выделение слюны, ушли кожные высыпания вокруг рта, раздражительность, а также на фоне проводимой терапии наблюдалось значительное улучшение качества жизни ребенка и его родителей (рис. 6).
ВЫВОДЫ
Проблема хронической сиалореи у детей с ДЦП часто становится преградой к социальной адаптации пациентов и поэтому заслуживает особого внимания, как со стороны родителей, так и со стороны специалистов.
Стандартные медикаментозные методы лечения не всегда позволяют в полной мере решить эту проблему, а существующие хирургические методы — травматичные и могут быть предложены лишь для ограниченного круга пациентов. В связи с этим доступным способом коррекции слюнотечения при ДЦП является ботулинотерапия. Данный метод уже зарекомендовал себя в вопросе снижения спастичности мышц при ДЦП.
В настоящее время в Российской Федерации препарат Ксеомин — единственный ботулинический токсин типа А, зарегистрированный для лечения хронической сиалореи у детей в возрасте от 2 до 18 лет[1,2].
На основании результатов проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого многоцентрового исследования в параллельных группах с открытым периодом продления (Sialorrhea Pediatric Xeomin Investigation, SIPEXI) была доказана эффективность и безопасность применения инкоботулотоксин А у пациентов с разной неврологической патологией, страдающих избыточным выделением слюны[3]. Инъекция препаратом Ксеомин в околоушные и подчелюстные железы у детей с ДЦП является безопасной процедурой и приводит к уменьшению слюнотечения у большинства пациентов[3].
Литература
1. Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Бурсагова Б.И. и др. Российский консенсус по применению incobotulinumtoxinA у детей с церебральным параличом для лечения спастичности и сиалореи // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022; 14(2): 117–125.
2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксеомин (Электр. источник). https://grls.rosminzdrav.ru
3. Berweck S., Bonikowski M., Kim H. et al. Placebo-controlled clinical trial of incobotulinumtoxinA for sialorrhea in children: SIPEXI // Neurology. 2021; 97(14): e1425–e1436. doi: 10.1212/WNL.0000000000012573
Проблема хронической сиалореи у детей с ДЦП часто становится преградой к социальной адаптации пациентов и поэтому заслуживает особого внимания, как со стороны родителей, так и со стороны специалистов.
Стандартные медикаментозные методы лечения не всегда позволяют в полной мере решить эту проблему, а существующие хирургические методы — травматичные и могут быть предложены лишь для ограниченного круга пациентов. В связи с этим доступным способом коррекции слюнотечения при ДЦП является ботулинотерапия. Данный метод уже зарекомендовал себя в вопросе снижения спастичности мышц при ДЦП.
В настоящее время в Российской Федерации препарат Ксеомин — единственный ботулинический токсин типа А, зарегистрированный для лечения хронической сиалореи у детей в возрасте от 2 до 18 лет[1,2].
На основании результатов проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого многоцентрового исследования в параллельных группах с открытым периодом продления (Sialorrhea Pediatric Xeomin Investigation, SIPEXI) была доказана эффективность и безопасность применения инкоботулотоксин А у пациентов с разной неврологической патологией, страдающих избыточным выделением слюны[3]. Инъекция препаратом Ксеомин в околоушные и подчелюстные железы у детей с ДЦП является безопасной процедурой и приводит к уменьшению слюнотечения у большинства пациентов[3].
Литература
1. Куренков А.Л., Кузенкова Л.М., Бурсагова Б.И. и др. Российский консенсус по применению incobotulinumtoxinA у детей с церебральным параличом для лечения спастичности и сиалореи // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022; 14(2): 117–125.
2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксеомин (Электр. источник). https://grls.rosminzdrav.ru
3. Berweck S., Bonikowski M., Kim H. et al. Placebo-controlled clinical trial of incobotulinumtoxinA for sialorrhea in children: SIPEXI // Neurology. 2021; 97(14): e1425–e1436. doi: 10.1212/WNL.0000000000012573