Реферат (абстракт)
Проблема средних отитов вариабельна по этиологии, характеру течения, степени тяжести, во взаимосвязи с патологией других ЛОР-органов, и поэтому, требует не только понимания, но и изучения проблемы. Представлен клинический случай лечения острого среднего отита (ОСО) у пациента детского возраста. Показаны трудности дифференциации форм отита. Проведен анализ клинико-анамнестических данных в сопряжении с результатами дополнительных методов обследования. Продемонстрирована эффективность и безопасность применения биорегуляционных препаратов в комплексной терапии острого среднего отита в соответствии с клиническими рекомендациями. Показана возможность использования Энгистол, Траумель С, Лимфомиозот наряду с традиционными методами лечения при остром среднем отите у детей.

Ключевые слова
Острый средний отит, дети, биорегуляционные препараты, комплементарная терапия, Энгистол, Траумель С, Лимфомиозот.

Введение
Принятие решения о назначении лекарственного средства, его выбор представляют сложную задачу для врача. Дилемма тем ответственнее, когда возникает вопрос, рекомендовать ли системную антибиотикотерапию? На клиническом примере «Острый средний отит у ребенка» мы продемонстрируем, что нужно и не нужно делать в конкретной ситуации, представим обоснование места, вклада и роли биорегуляционных препаратов. Ситуация является частой, но нетипичной. Касается амбулаторной практики. По сути, будет предложена совокупность последовательных шагов как алгоритм клинического мышления. Надеемся, что случай послужит прототипом для принятия решения.

Пациент
Пациент П., 12 лет.

Жалобы при обращении
Представлены в порядке приоритета: умеренно выраженная боль в левом ухе, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Дополнительно: утомляемость, головная боль. При направленном опросе мамы уточнено: периодическое посапывание носом; частое переспрашивание с момента дебюта заболевания.
Комментарий: вовлечение одного или двух ушей в воспаление, а также наличие/исключение отореи является критерием для последующих решений. Определяющим также является возраст пациента.

История настоящего заболевания
Жалобы предъявляет первые сутки – острое развитие заболевания. Этиологически связывает с последствиями насморка после переохлаждения – риногенный механизм. Однако случай отита является вторым. Предыдущий случай отита – 6 месяцев назад от даты первичного обращения в октябре 2023 г. (в июне 2023 года), без гноетечения, при субъективном сохранении слуха. Ребенок получал симптоматическое лечение по рекомендации педиатра: сосудосуживающие капли в нос и эндоурально капли на спиртовой основе в оба уха.
Комментарий: частота случаев отита в течение года является критерием для последующих решений.

История жизни
Количественная атипичность течения: повышенная частота ОРВИ – 1 раз в 3 месяца и чаще. Качественная атипичность течения ОРВИ: с выраженными симптомами эндогенной интоксикации, чаще с фебрильной лихорадкой, купируемой антипиретиками центрального действия, эпизодами лихорадки с централизацией кровообращения; преимущественно в форме ринофарингита, с акцентом нарушенного носового дыхания, вовлечением нижних дыхательных путей. Реконвалесценция – пролонгированная, в течение 14 суток и более, за счет сопряженного вовлечения околоносовых пазух, среднего уха, однократного бронхита, требующих применения системной антибактериальной терапии более, чем в 50% случаев заболевания, часто купируемых системной антибактериальной терапией. Пролонгированность периода выздоровления, несмотря на антибиотикотерапию, не исключает риска хронизации.

Хронологически применение антибиотика по поводу респираторного заболевания без отита: в июле 2023 г., сентябре 2023 г. – представитель макролидов по 500 мг ежедневно в течение 3 суток.
Частые ОРВИ связывает с последствиями расширения контактов при поступлении в детское дошкольное учреждение с возраста 3 лет.

Аллергологический личный и семейный анамнез достоверно не отягощен. Является единственным ребенком в семье, посещает общеобразовательное учреждение.
Комментарий: Часто в практике трудно оценить действия другого врача, правильны и/или оправданы они были? Отсутствие веского обоснования для назначения системной антибиотикотерапии формирует риск ятрогенно сформированной антибиотикорезистентности.

Данные осмотра
Общее состояние ближе к средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. T – 37,3°С. Контактен.
Лицо симметричное. Кожный покров бледный. Умеренно выраженные периорбитальные тени. Слабо выраженный периоральный цианоз. Конъюнктива зернистая. Склеры белые.

Передняя риноскопия: Наружный нос правильной формы. Дыхание через нос умеренно затруднено, при форсированной нагрузке выраженность утрируется. При аускультативной пробе умеренная турбулентность суммарного воздушного потока на вдохе, с клапанным механизмом на выдохе. Носовая перегородка – клинически неубедительная девиация, премаксиллярный гребень справа. Слизистая оболочка носа слабо гиперемированная, умеренно инфильтрированная, скудное слизистое отделяемое. Нижние носовые раковины в увеличенном объёме, достаточно анемизируются на 1/3. Проекции околоносовых пазух при пальпации безболезненны. При торцевой эндоскопии средний носовой ход свободен, просвет хоан частично обтурирован аденоидными вегетациями на ½. Резюме: констатирован факт нарушения носового дыхания с типичными патофизиологичными катаральными проявлениями.


Отоскопия: ушная раковина справа (AD – auricula dextra), слева (AS – auricula sinistra) правильной формы. Наружный слуховой проход AD et AS – свободный. Барабанная перепонка AS – умеренно гиперемирована, инфильтрирована, отечная, ограничено подвижна. Барабанная перепонка AD – серая, несколько укорочен световой рефлекс, с нечеткими границами. Заушные области интактны. Камертональная проба Вебера – латерализация влево. РР 6/6 м. ШР 5/1 м.

Резюме: характер патологических изменений на AS соответствует одностороннему отиту. Наличие выраженного отека барабанной перепонки AS позволяет думать о риске экссудата, но не о его наличии и/или факте гнойной формы (фото 1).

Мезофарингоскопия: Рот при дыхании чаще закрыт, при нагрузке – приоткрыт. Физиологические тремы между зубами отсутствуют. Язык обложен бело-желтым налетом по всей поверхности. Слизистая оболочка полости рта – розовая, чистая. В положении «сидя» класс по Маллампати – I. Слизистая оболочка задней стенки глотки слабо гиперемирована, увеличены боковые валики глотки, а также фолликулы в виде скоплений интраэпителиальных лимфоцитов, постназально – чистая. Нёбные миндалины – ΙΙ степени за счёт гипертрофии, розовые, расширена сосудистая сеть, лакуны – чистые. Признак Гизе (-), Зака (-), Преображенского (-). В куполе носоглотки аденоидные вегетации ΙΙ степени, преимущественно тубарно-купулярного расположения (фото 2).

Резюме: слизистая оболочка задней стенки глотки с типичными признаками типового воспаления; гипертрофия глоточной и небных миндалин.

Непрямая ларингоскопия: Голос со слабо выраженной назализацией. При пальпации гортань подвижна в физиологическом пределе. При непрямой ларингоскопии: надгортанник – правильной формы, розовый. Истинные голосовые складки серые, симметрично подвижные. Размер голосовой щели достаточен для самостоятельного дыхания. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны.
Зачелюстные, передне-, задне-шейные, глубокие лимфоузлы 10,0×15,0 мм эластичные, с однородной структурой, подвижные, безболезненные. Резюме: распространенная гипертрофия лимфатических узлов шейной группы более 3-х групп, с отсутствием болезненности при их пальпации, исключая лимфаденит.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
По случаю обращения:
1. Экспресс-идентификацию β-гемолитического стрептококка группы А в ротоглотке (в день обращения) → отрицательный результат.
2. Импедансометрия (в день обращения):
Заключение: выраженная дисфункция слуховой трубы, неподвижность барабанной перепонки, элементов среднего уха слева, ипсилательные рефлексы не считываются слева (Рисунок 1,2).

3. Анализ крови развернутый (на следующий день после обращения):
Лейкоцитоз (абс. ч.) – 9,8 х 10⁹/л (< 15 х 10⁹/л)
Нейтрофилы (абс. ч.) –8,1 х 10⁹/л (< 10 х 10⁹/л)
4. Анализ крови на острофазовые белки (на следующий день после обращения):
С-реактивный белок – 28 мг/л (< 30 мг/л)
С учетом анамнеза дополнительно:
- Риноманометрия (в день обращения и в динамике терапии) (Рисунок 3).

- Анализ крови на антитела к вирусам герпес-группы (в день обращения): констатировано значимое и выраженное увеличение уровня специфических IgG (240,5 Ед/мл) к цитомегаловирусу (ЦМВ) при отсутствии IgM c низкой авидностью 0,42, что характеризует первичную позднюю ЦМВ-инфекцию.

- Мазок со слизистой оболочки глотки на ДНК вирусов герпес-группы (в день обращения):
отрицательный результат ДНК ЦМВ, что характеризует отсутствие репликации в реальном времени, но не исключает паст-инфекции в соответствии с закономерными сроками элиминации вируса при течении ЦМВ-инфекции.

- Ультразвуковое исследование лимфоузлов шейной группы (в день обращения, в динамике через 3 месяца): по задней поверхности шеи слева и справа визуализируются образования 14,7*5,5*12,6 мм, с четкими ровными контурами, однородной структуры, пониженной эхогенности. По передней поверхности шеи – 7,8*6*6 мм, с четкими ровными контурами, однородной структуры, пониженной эхогенности. Заключение: очаговые образования шеи поствоспалительного генеза.

Комментарий: по клинической оценке, у пациента отсутствовали критерии риска инфекции бактериального генеза. Перечень дополнительных обследований продиктован необходимостью исключения лабораторных критериев риска инфекции бактериального генеза, т.е. логикой дифференциации формы отита, методическим доказательным подходом при формировании собственного мнения о принятии решения выбора терапии, с последующим тиражированием опыта во врачебном сообществе.

Диагноз
ПРОБЛЕМНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагнозы, подлежащие дифференциации:
1. Острый левосторонний средний отит
2. Рецидивирующий острый средний отит слева (определяет наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.
3. Затянувшийся острый средний отит слева (определяет наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками).
4. Хронический левосторонний экссудативный средний отит.
Комментарий: Большинство случаев ОСО, который возникает в течение первого месяца по завершении курса антибиотикотерапии, обусловлено новыми случаями инфицирования. Большинство бактериологически подтвержденных рецидивов ОСО возникает в течение 14 дней по завершении курса антибиотикотерапии (максимально с 1-7 день).

РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз:
H 65 Острый левосторонний средний отит.
Сопутствующий диагноз:
J 35.2 Гипертрофия глоточной миндалины ΙΙ степени.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Клинический диагноз:
H 65.1 Острый левосторонний негнойный средний отит.
Сопутствующий диагноз:
J 35.2 Гипертрофия глоточной миндалины ΙΙ степени.
Осложнение:
R 59.0 Локализованная гипертрофия лимфоузлов шейной группы поствоспалительного генеза.
Фоновый диагноз:
В 25.9 Первичная поздняя инфекция вирусом цитомегалии.

Назначенная терапия
Первый этап:
1. Таб. Энгистол по 1 таб. 3 раза в сутки, перлингвально, за 30 минут до еды, до полного рассасывания, в течение 21 суток.
2. Таб. Траумель С по 1 таб. 3 раза в сутки, перлингвально, через 1 час после еды, до полного рассасывания, в течение 21 суток.
3. Спрей в нос раствор натрия хлорида гипертонический 2% 3 раза в сутки в течение 7 суток.
4. Капли в левое ухо раствор Отипакс по 3 капли 3 раза в сутки 7 суток.
Комментарий: избрана выжидательная тактика по отношению к рекомендации антибиотика в течение 24-48 часов. Обоснование в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями: односторонний отит без отореи; оценка лабораторных критериев риска ОСО бактериального генеза; у детей старше 2 лет системная антибактериальная терапия рекомендуется только при точно установленной гнойной форме ОСО и/или тяжелом течении заболевания.
Второй этап (повторные курсы № 3):
1. Капли для приема внутрь Лимфомиозот® по 15 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в сутки, в течение 12 суток. Повторный курс 1 раз в месяц, с перерывом в 20 суток, на протяжении 3-х месяцев.

Повторный осмотр
На 7 сутки. Состояние ребенка и ЛОР статус от начала биорегуляционной терапии существенно улучшились.
Купирование субфебрильной лихорадки на 2 сутки. Купирование боли в ухе на 2 сутки. Улучшение носового дыхания на 4 сутки. Купирование головной боли на 2 сутки. Восстановление способности к обучению на 5 сутки. Положительный эмоциональный тонус на 5 сутки.
Передняя риноскопия: Наружный нос правильной формы. Дыхание через нос слабо затруднено, при форсированной нагрузке выраженность утрируется до умеренной. При аускультативной пробе умеренная турбулентность суммарного воздушного потока на вдохе. Носовая перегородка – клинически неубедительная девиация, премаксиллярный гребень справа. Слизистая оболочка носа розовая, чистая. Нижние носовые раковины в физиологичном объёме, достаточно анемизируются на 1/3. Проекции околоносовых пазух при пальпации безболезненны. При торцевой эндоскопии средний носовой ход свободен, просвет хоан частично обтурирован аденоидными вегетациями на 1/2.
Отоскопия: Барабанная перепонка AS et AD – серая, световой рефлекс четкий. Заушные области интактны. Камертональная проба Вебера – без латерализации. РР 6/6 м. ШР 6/6 м.

Коррекция терапии
Коррекция терапии не потребовалась.

Данные по следующим визитам
Второй визит – через 21 сутки, соответствует сроку завершения терапии первого этапа. Последующие визиты (третий, четвертый и пятый) – 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев.

Результат проведенного лечения
Восстановлено носовое дыхание через 2 месяца. Эхографическая нормализация эхогенности, однородности структуры в лимфоузлах шейной группы через 3 месяца.
Жалоб нет в динамике долгосрочной курации в течение 5 месяцев (с октября 2023 г.).
При торцевой эндоскопии средний носовой ход свободен, просвет хоан частично обтурирован аденоидными вегетациями на 1/3. Отоскопия – статус нормы.
Опровергнуты показания для оперативного вмешательства – плановой аденотомии.

Дополнительные комментарии
Установлены причины количественной и качественной атипичности респираторных заболеваний, с осложнениями в форме негнойного отита, ведущие ранее к нерациональной терапии c полипрагмазией системными антибактериальными препаратами. Многоцелевые модифицирующие эффекты биорегуляционной терапии обеспечили противовирусное действие по случаю острой инфекции, сопряженной с вирусной ЦМВ-инфекцией, противоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Выводы и обсуждения
Комплексная биорегуляционная терапия так же эффективна в лечении острого среднего отита у детей, как и классическая стандартная терапия.
Терапевтические результаты применения Энгистол, Траумель С, Лимфомиозот у ребенка с лихорадочным состоянием и острым средним отитом были оценены как «хорошие».
Стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ биорегуляционные препараты позволяют получить прогнозируемый клинический эффект и исключить/минимизировать нежелательные явления.
Принципы комплементарной терапии расширяют возможности оториноларинголога и шансы пациента детского возраста на ускоренное купирование жалоб и полное выздоровление, консервативное ведение.