Реферат (абстракт)
Боль внизу спины (БВС) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу, а также одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. БНС расценивают как скелетно-мышечную (неспецифическую) боль, если не обнаруживается повреждение спинномозгового корешка (радикулопатия) и поясничный стеноз, а также нет специфических причин боли (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение или другие заболевания). Диагностика и дифференциальная диагностика БНС, как правило, не вызывают сложностей у специалистов. Лечение и реабилитация же, напротив, могут быть связаны с рядом трудностей и риском развития осложнений. В данной работе представлен клинический пример неспецифической БВС, которая под влиянием ятрогенного фактора, перешла в специфическую. Подробно описаны данные течения заболевания, подходы к диагностике и лечению, а также результаты проведенной терапии. В описанном клиническом случае, несмотря на выраженную симптоматику и неврологический дефицит, удалось избежать оперативного вмешательства и добиться полного купирования болевого синдрома и функциональных нарушений.

Ключевые слова
Боль внизу спины, дискогенная радикулопатия, неврология, фармакотерапия

Введение
Боль внизу спины (БВС) характеризуется болевым синдромом ноющего и давящего характера, чувством скованности и мышечным напряжением с локализацией между верхней границей 12–й пары ребер и ягодичными складками с иррадиацией и без иррадиации в нижние конечности. БВС представляет собой значимую медико-социальную проблему в виду высокой распространенности, особенно в странах со средним и высоким уровнем жизни, и больших экономических затрат для общества. Кроме того, БВС является ведущей причиной нетрудоспособности в развитых и развивающихся странах и занимает 6-ое место по индексу DALY (disability-adjusted life year, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности). В 90% случаев БНС имеет неспецифический скелетно-мышечный характер, в 5–10% случаев в качестве её причины выступает дискогенная радикулопатия или другие более редкие специфические причины (опухоль, перелом, инфекция, аневризма и пр.), на которые приходится около 1–5% случаев. Причины развития неспецифической БВС до конца не ясны; до сих пор ведутся дискуссии касательно вклада дегенеративных изменений позвоночника, мышечно-тонических и психогенных механизмов в формирование БНС как в отдельности, так и в совокупности. Специфические причины, напротив, относительно хорошо изучены и для их диагностики в настоящее время разработаны, так называемые, «красные флаги», помогающие врачу своевременно заподозрить и выявить конкретную патологию, вызывающую БВС.


Пациент
Женщина, 36 лет

Жалобы при обращении
на ноющие и тянущие боли внизу спины, усиливающиеся в положении сидя и при подъеме тяжестей, балл по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 5-6; на ограничения активных движений при наклонах и чувство стягивания внизу спины.

История настоящего заболевания
Впервые БВС стала отмечать 8 лет назад после перехода на офисную работу, где в течение всего дня находится в положении сидя за компьютером. Периодически отмечает обострения 1-2 раза в год осенью или весной на фоне стрессовых ситуаций и/или подъема тяжестей. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен) с положительным эффектом либо боли проходили без лечения в течение 2-3 недель.
Со слов пациентки настоящее обострение в течение 1 недели после стрессовой ситуации на работе. Пациентка обратилась за медицинской помощью, т.к. приём препарата диклофенак в течение 4 дней не снизил выраженность болевого синдрома. Кроме того, пациентка стала впервые ощущать ограничения активных движений при наклонах и чувство стягивания внизу спины.

История жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве (примерно с 10 до 14 лет) наблюдалась у травматолога-ортопеда в детской поликлинике по поводу кифосколиоза; болей не отмечала. Среди перенесенных заболеваний отмечает острые респираторные вирусные инфекции и острый цистит. В настоящее время наблюдается у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита вне обострения. Аллергологический и семейный анамнез – без особенностей.

Данные осмотра
Телосложение правильное, пальпаторно напряжение и болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника, умеренные ограничения активных движений поясничного отдела позвоночника при наклонах вперед (достаёт кончиками пальцев до середины голеней), симптомы натяжения нервных стволов – отрицательные, сухожильные рефлексы d=s, сила 5 баллов во всех группах мышц, нижняя проба Барре отрицательная, чувствительность сохранена. В остальных функциональных системах по данным неврологического осмотра – без особенностей.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника - дегенеративные изменения позвоночника, протрузия L4-L5, грыжа диска L5-S1 около 6 мм без признаков компрессии корешков, признаки сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника.

Диагноз
Люмбалгия неспецифического характера с мышечно-тоническими проявлениями, острый умеренный болевой синдром

Назначенная терапия
Пациентке рекомендована консультация врача лечебной физкультуры и спортивной медицины, а также занятия лечебной физкультурой (ЛФК) для мышц спины самостоятельно.
Медикаментозная терапия включала прием следующих препаратов:
• Траумель^® С внутрь по 1 таб. 3 раза в день, 4 недели;
• Целекоксиб 200 мг внутрь по 1 капс. 2 раза в день, 2 недели;
• Цель^® Т аппликации 4-5 см мази 3 раза в день, 5 недель;
• Тизанидин 4 мг в таб. на ночь, 2 недели;
• Для профилактики развития обострения хронического гастрита: Ребамипид 100 мг по 1 таб. 2 раза в день, 1 месяц.
По согласованию с пациенткой была рекомендована мануальная терапия и/или массаж мышц спины.

Повторный осмотр
Повторный визит был проведен через 2 недели. Отмечалась положительная динамика в виде снижения выраженности болевого синдрома (ВАШ 2-3 балла) и увеличения объема активных движений в поясничном отделе позвоночника при наклонах вперед (кончиками пальцев достаёт до уровня лодыжек).

Потребовалась ли коррекция терапии
В виду сохранения легкого болевого синдрома и легких ограничений движений в поясничном отделе позвоночника рекомендовано продолжить прием:
· Траумель^® С внутрь по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели;
· Цель^® Т аппликации 4-5 см мази 3 раза в день, 3 недели;

• Для профилактики развития обострения хронического гастрита: Ребамипид 100 мг по 1 таб. 2 раза в день, 2 недели.

Пациентке повторно даны рекомендации о необходимости консультации врача ЛФК и последующих самостоятельных занятиях ЛФК. Также пациентка сообщила, что начала курс мануальной терапии и уже прошла 2 сеанса.

Опишите, пожалуйста, данные по следующим визитам если применимо
Во время 3-го сеанса мануальной терапии у пациентки остро появились выраженные боли в спине с иррадиацией в левую стопу (ВАШ – 8-9 баллов) в связи, чем врач мануальный терапевт был вынужден прекратить какие-либо манипуляции. К вечеру этого же дня пациентка также стала отмечать жжение и покалывание в подошве левой стопы. На следующий день в ходе объективного осмотра и оценки неврологического статуса было выявлено пальпаторно напряжение и болезненность паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника,
выраженные ограничения активных движений поясничного отдела позвоночника при наклонах вперед (наклон туловища вперед максимум 20-30°), положительный симптом Ласега слева с угла 40-50°, отсутствие ахиллова рефлекса слева, снижение силы в сгибателях левой стопы до 4 баллов.
Пациентка предоставила данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, проведенной непосредственно перед визитом к неврологу. Выявлена на уровне L5-S1 медианно-парамедианная грыжа межпозвоночного диска, глубиной пролапса до 9 мм, шириной основания до 18 мм, деформирующая передний контур дурального мешка с признаками компрессии бокового S1 корешка слева без значимого сужения позвоночного канала (12 мм).

С учетом данных жалоб, объективного осмотра и инструментального исследования диагноз был скорректирован: «Дискогенная радикулопатия S1 слева с выраженными мышечно-тоническими проявлениями, легким парезом левой стопы, выраженным нейропатическим болевым синдромом» (G54.8).

Пациентке даны следующие рекомендации:
• Внутривенно капельно раствор Дексаметазона 8 мг с Эуфиллином 2,4%, 5мл в физиологическом растворе 100 мл, №5;
• Ипидакрин 20 мг внутрь по 1 таб. 2раза в день, в течение 1 месяца;
• Цель^® T инъекции по 1 ампуле 2 раза в неделю, в течение 2 недель;
• Дискус композитум по 1 ампуле 3 раза в неделю, в течение 2 недель;
• Ребамипид 100 мг по 1 таб. 2 раза в день, в течение 1 месяца;
• Тизанидин 2 мг в таблетках внутрь на ночь (доза снижена из-за выраженной сонливости), в течение 2 недель
• Карбамазепин 200 мг по 1/2 таб. 2 раза в день, до купирования жжения и покалывания
• Поясничный корсет жесткой фиксации
• Наблюдение нейрохирурга
Также была рекомендована госпитализация в неврологический стационар, от которой пациентка отказалась.

На повторном визите через 2 недели отмечалась положительная динамика в виде снижения выраженности болевого синдрома (ВАШ – 4-5 балла), купирования жжения и покалывания в стопе, увеличения объема активных движений в поясничном отделе позвоночника (достаёт кончиками пальцев до колен), снижения выраженности симптома Ласега (слева с угла 70-80°), восстановления ахиллова рефлекса слева и силы в сгибателях левой стопы до 5 баллов.

Рекомендовано продолжить терапию препаратами Ипидакрин, Тизанидин, Ребагит и инъекции Дискус композитум в прежних дозировках в течение 4 недель; прием препарата Цель^® Т внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель. Также рекомендована консультация нейрохирурга и врача ЛФК. Пациентка консультирована нейрохирургом. В виду положительной динамики на фоне консервативного лечения принято решение о динамическом наблюдении.

Результат проведенного лечения
На фоне проводимой медикаментозной терапии и занятий ЛФК с инструктором через 4 недели у пациентки был полностью купирован болевой синдром и восстановлен объем активных движений в поясничном отделе позвоночника. Пациентке даны рекомендации касательно образа жизни (избегать длительного пребывания в положении сидя, смена положения тела в течения дня, избегать наклонов и подъема тяжестей через наклон вперед, регулярные занятия ЛФК, пешие прогулки).

Выводы и обсуждения
При относительной простоте диагностики и дифференциальной диагностики БВС, врачи, зачастую, сталкиваются с трудностями в лечении пациентов с данной патологией, что может быть связано с недостаточной изученностью механизмов развития заболевания и недостаточной оценкой эффективности и безопасности различных подходов к лечению. В клинической практике неспецифическая БВС под влиянием разных факторов, в том числе ятрогенных, может перейти в специфическую и наоборот, что создает дополнительные сложности в ведении пациента и выраженно влияет его на качество жизни. Дальнейшее изучение вопросов этиологии и патогенеза БВС, а также эффективности и безопасности применяемых методов лечения с проведением крупных рандомизированных клинических исследований позволит решить вопросы, связанные с определением корректных подходов к ведению больных с данной патологией.