Реферат (абстракт)
Боль в грудном отделе позвоночника представляет собой значимую медико-социальную проблему в виду высокой распространенности, особенно в странах со средним и высоким уровнем жизни. Причины БГОП могут носить как неспецифический (скелетно-мышечный), так и специфический (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение, заболевания сердечно-сосудистой системы, внутренних органов и пр.) характер. Однако в настоящее время механизмы развития БГОП остаются до конца не изученными, что обуславливает трудности в ведении больных с данным заболеванием. В работе представлен клинический случай развития неспецифической (скелетно-мышечной) БГОП на фоне дегенеративных изменений позвоночника и перенесенной вертебропластики по поводу гемангиом позвонков. Включение биорегуляторных препаратов в схему лечения в представленном клиническом примере позволило добиться своевременного купирования симптоматики и недопущения развития хронического болевого синдрома.


Ключевые слова
Торакалгия, гемангиома, неврология, нейрохирургия, грудной отдел позвоночника, вертебропластика

Введение
Боль в грудном отделе позвоночника (БГОП), или торакалгия, – одна из частых причин обращения за медицинской помощью. Под БГОП подразумевают боль, локализующуюся по задней поверхности спины между позвонками ThI–ThXII. Причины БГОП во многом схожи с этиологией боли внизу спины и могут носить как неспецифический (скелетно-мышечный), так и специфический (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение, заболевания сердечно-сосудистой системы, внутренних органов и пр.) характер. Неспецифические боли представляют наиболее частую (в 90-95%) причину острой БГОП. Несмотря на то, что при неспецифическом характере БГОП проведение визуализационных инструментальных исследований не требуется, в реальной клинической практике многие пациенты еще до визита к врачу проходят магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию позвоночника, по данным которых могут быть выявлены гемангиомы.
Гемангиомы позвонков представляют собой смешанную патоморфологическую группу сосудистых образований позвоночника, представленную липоангиоматозными включениями, сосудистыми мальформациями и опухолями. Абсолютное большинство гемангиом протекают бессимптомно. Тем не менее в некоторых случаях гемангиома может проявляться ощущением дискомфорта, умеренными локальными болями в спине, не зависящими от физической нагрузки. Локальная боль, совпадающая с уровнем локализации гемангиомы, в 54-94% случаев является первым, нередко единственным, и как правило, основным симптомом, а также и признаком прогрессирования заболевания. Показания к хирургическому лечению и его тактика при гемангиомах определяются прежде всего доказанным характером их «агрессивности» согласно балльной шкале оценки агрессивности гемангиом позвонков по Кравцову М.Н. (2012). Одним из основных и самых распространенных методов оперативного лечения гемангиом является пункционная вертебропластика. Выполнение данного оперативного вмешательства, в первую очередь, направлено на профилактику развития патологического перелома и не может гарантировать купирования болевого синдрома и/или иной неврологической симптоматики, в виду того, что их развитие может иметь неспецифический характер.

Пациент
Женщина, 43 года

Жалобы при обращении
Пациентка обратилась с жалобами на боли между лопаток, ВАШ – 5; на ограничения движений в грудном отделе позвоночника при поворотах туловища и наклонах вперед, усиливающиеся при подъеме тяжести, длительном пребывании в положении сидя.

История настоящего заболевания
Впервые боли и ограничения движений в грудном отделе позвоночника при поворотах туловища и наклонах вперед стала отмечать 3 года назад на фоне статических нагрузок (работает парикмахером); принимала Эторикоксиб, Нимесулид с положительным эффектом, за медицинской помощью не обращалась. Периодически 2-3 раз в год отмечала обострения боли на фоне статических нагрузок, стрессах и при смене погоды (в осенне-весенний период). Данные обострения купировались самостоятельно без лечения или на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 1-2 недель.
Около 1 года назад после очередного обострения БГОП пациентка прошла МРТ позвоночника, по данным которой выявлены гемангиомы тел позвонков Th7 и L1. После консультации нейрохирурга и проведения дообследования (компьютерная томография) принято решение о проведении оперативного вмешательства. В нейрохирургическом отделении городской больницы пациентке проведена пункционная вертебропластика полиметилметакрилатом (костным цементом) тел позвонков Th7 и L1. Также пациентка получала консервативное лечение, включающее прием миорелаксантов центрального действия и НПВП. Примерно через 1 неделю после операции пациентка выписана с полным купированием болевого синдрома и восстановлением активных движений.
Настоящее обострение в течение 3-х недель, когда после подъёма тяжести появилась острая боль между лопаток и постепенно в течение нескольких дней появились и наросли ограничения движений в грудном отделе позвоночника при поворотах туловища и наклонах вперед. Прием НПВП (Напроксен, Диклофенак) - без эффекта. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне лечения и нарастания выраженности болевого синдрома и ограничений движений в спине, пациентка прошла МРТ позвоночника и записалась на прием к неврологу.

История жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Среди перенесенных заболеваний отмечает острые респираторные вирусные инфекции. Наблюдается у эндокринолога по поводу гипотиреоза в течение 10 лет, постоянно принимает L-тироксин в таблетках внутрь 100 мкг утром однократно длительно. Аллергологический и семейный анамнез – без особенностей.

Данные осмотра
Телосложение правильное, пальпаторно напряжение и болезненность паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника, умеренные ограничения активных движений грудного отдела позвоночника при наклонах вперед (достаёт кончиками пальцев до середины голеней), симптомы натяжения нервных стволов – отрицательные, сухожильные рефлексы d=s, сила 5 баллов во всех группах мышц, нижняя проба Барре отрицательная, чувствительность сохранена. В остальных функциональных системах по данным неврологического осмотра – без особенностей.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
По данным МРТ позвоночника выявлены дегенеративные изменения позвоночника, протрузии межпозвоночных дисков С5-С6, С6-С7, С7-Th1, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1, состояние после вертебропластики гемангиом тел позвонков Th7 и L1.
Также пациентка прошла ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, электрокардиограмму, по результатам которых клинически значимых отклонений не выявлено.

Диагноз: Торакалгия неспецифического характера с мышечно-тоническими проявлениями, умеренный острый болевой синдром, состояние после перенесенной пункционной вертебропластики тел позвонков Th7 и L1 (M54.6)

Медикаментозная терапия включала прием следующих препаратов:
• Траумель^® С внутрь по 1 таб. 3 раза в день, 4 недели;
• Цель^® T инъекции по 1 ампуле 2 раза в неделю, в течение 2 недель;
• Целекоксиб 200 мг по 1 капсуле 2 раза в день, в течение 2 недель;
• Тизанидин 4 мг в таблетках на ночь, в течение 2 недель
Пациентке рекомендована консультация врача лечебной физкультуры и спортивной медицины, а также занятия лечебной физкультурой (ЛФК) самостоятельно.

Повторный осмотр
Повторный визит был проведен через 1 неделю. Отмечалась положительная динамика в виде снижения выраженности болевого синдрома (ВАШ – 2-3 балла) и увеличения объема активных движений в поясничном отделе позвоночника при наклонах вперед (кончиками пальцев достаёт до уровня лодыжек). Однако пациентка не прошла консультацию врача лечебной физкультуры и спортивной медицины и не занималась ЛФК самостоятельно по причине высокой занятости на работе.

Данные по следующим визитам если применимо
На следующем визите через 1 неделю пациентка сообщила, что в течение 4-х последних дней после консультации врача лечебной физкультуры и спортивной медицины отмечалось полное купирование болевого синдрома и ограничений активных движений в позвоночнике. Пациентке даны общие рекомендации по дальнейшему образу жизни и необходимости регулярных занятий ЛФК самостоятельно и/или с инструктором. Кроме того, были даны разъяснения касательно причин настоящего обострения в связи с опасениями пациентки, что симптоматика может быть связана с перенесенной операцией и повторным развитием гемангиом.

Результат проведенного лечения
В связи с отсутствием болей и ограничения движений в спине в течение 1 года после оперативного вмешательства, отсутствием клинически значимых отклонений по данным МРТ позвоночника, а также отсутствием данных, говорящих о сдавлении спинномозговых структур, был сделан вывод о неспецифическом (скелетно-мышечном) характере настоящего обострения. Стоит заметить, что роль перенесенного оперативного вмешательства по поводу гемангиом в развитии последнего обострения не может быть полностью исключена.

Выводы и обсуждения
В настоящее время механизмы развития БГОП остаются до конца не изученными, что обуславливает трудности в ведении больных с данным заболеванием. Наличие дегенеративных изменений, гемангиом и даже оперативных вмешательств на позвоночнике в анамнезе не исключает, что БГОТ носят прежде всего неспецифический (скелетно-мышечный) характер. Лечение и реабилитация пациентов с БГОП требуется комплексного подхода и динамического наблюдения с целью своевременного купирования симптоматики и недопущения развития хронического болевого синдрома. Представленный клинический случай демонстрирует, что развитие БГОП на фоне дегенеративных изменений позвоночника и перенесенной вертебропластики по поводу гемангиом позвонков, вероятно, носит в большей степени неспецифический (скелетно-мышечный) характер. Включение в схему лечения препаратов Траумель^® С и Цель^® Т на фоне традиционной противовоспалительной и миорелаксирующей терапии совместно с занятиями лечебной физкультурой способствует достижению положительного клинического результата.