Реферат (абстракт)
В представленном клиническом случае показана эффективность комплексного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии и локальной инъекционной терапии биорегуляционным препаратом Траумель^® С на фоне стандартной терапии в лечении пациента с острым неспецифическим болевым синдромом с верифицированными триггерами в мягких тканях нижней части спины.

Ключевые слова
Неспецифический болевой синдром, триггерные точки, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, локальная инъекционная терапия, Траумель^® С

Введение
Боль в спине является актуальной медико-социальной проблемой, занимая лидирующую позицию среди неинфекционных состояний по количеству лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья, и второе место среди причин нетрудоспособности после суставных болей. Ежегодно хотя бы один болевой эпизод в спине испытывает около 17 % населения, в основном трудоспособного, социально и творчески наиболее активного его контингента.
В структуре болевых синдромов в спине первенство с большим отрывом (до 90 % всех случаев) принадлежит неспецифической боли, которая по патофизиологическому варианту относится к ноцицептивной боли. При неспецифической боли в спине клиническое обследование не выявляет каких-либо специфических изменений и признаков поражения соматосенсорной системы, а ноцицептивными триггерами могут выступать любые структуры опорно-двигательной системы в самых разнообразных комбинациях, в первую очередь — мягкие ткани.
В исследовании, проведенном в Национальном медицинском исследовательском центре «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, было показано, что при болевом синдроме в нижней части спины ноцицептивные триггеры наиболее часто локализуются в задней длинной крестцово-подвздошной связке (в ее проксимальном энтезисе, в области задней верхней подвздошной ости), в верхневнутренней части большой ягодичной мышцы и в средней ягодичной мышце, а также в поверхностных околопозвоночных мышцах (длиннейшей мышце поясницы и подвздошно-реберной мышце поясницы).
В НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ при неспецифическом болевом синдроме в спине успешно используются современные методы лечения. Одним из самых востребованных лечебных методов является экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Акустические волны инфразвукового спектра обладают значительным анальгетическим потенциалом, а также широким спектром разнообразных биологических эффектов на ткани.
В вышеупомянутом исследовании в группе пациентов с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины изучалось комплексное применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии и локальной инъекционной терапии биорегуляционным препаратом Траумель^® С на фоне стандартной терапии. Описанный клинический случай одного из пациентов этой группы иллюстрирует эффективность и целесообразность данного подхода.

Пациент
Женщина, 59 лет

Жалобы при обращении
Обратилась с жалобами на острую, сильную боль в «пояснице». Боли усиливались при физической нагрузке, длительном пребывании в положении сидя, уменьшались в покое. На просьбу самостоятельно определить расположение основной болевой зоны больная указала на срединную область спины на поясничном уровне, крестцовую, обе тазовые и обе ягодичные области. Также пациентка предъявляла жалобы на ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, повышенную тревожность, сниженное настроение.

История настоящего заболевания
Из анамнеза заболевания известно, что его начало соответствовало наступлению менопаузы, длительность на момент обращения составляла около 10 лет с частотой обострений до 4 раз в год. Настоящее обострение больная связывала с длительным пребыванием в неудобной позе и физической нагрузкой (работа на приусадебном участке), его продолжительность на момент обращения — 3 дня. Из сопутствующих соматических заболеваний пациентка отметила эссенциальную артериальную гипертензию, гастродуоденит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и хронический некалькулезный холецистит.

Данные осмотра
Общее состояние относительно удовлетворительное. В соматическом статусе: АД — 130/85 мм рт. ст., пульс — 78 уд. в мин., при пальпации минимальная болезненность в эпигастральной и правой подреберной области.
Вертеброневрологический осмотр: телосложение нормостеническое; походка щадящая, с акцентированием опоры на правую ногу; выраженность грудного кифоза и поясничного лордоза; S-образный сколиоз; асимметричное положение тазовых костей (выше слева); относительная длина левой ноги уменьшена на 0,9 см; ограничение амплитуды активных движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание до 30º, разгибание до 10º); болезненность остистых отростков L₄, L₅, межостистых промежутков L₃–L₅ и срединного крестцового гребня на уровне S₁–S₂, утолщение и болезненность складки Киблера на уровне L₄–S₂, напряжение и болезненность поверхностных околопозвоночных мышц по паравертебральной линии на уровне L₃–L₅ (длиннейшей мышцы поясницы и подвздошно-реберной мышцы поясницы), напрягателя широкой фасции, верхневнутренней части большой ягодичной мышцы и верхненаружной части средней ягодичной мышцы, выраженная болезненность задней верхней ости подвздошной кости, S > D. Симптомы натяжения отрицательные.
Неврологический статус: двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений не выявлено. Психический статус: эмоциональная лабильность.
Оценка болевых ощущений по ВАШ — 7 баллов.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
· Тензоалгометрия в области задней верхней подвздошной ости — 2,3 кг/см²;
· индекс мышечного синдрома большой ягодичной мышцы — 11 баллов;
· объем активных движений в поясничном отделе позвоночника по данным компьютерной динамической кренометрии: сгибание — 32,4°, разгибание — 10,1°;
· лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови в области задней верхней подвздошной ости: средняя тканевая перфузия — 9,5 п. е., соотношение перфузии артериального и венозного отделов капилляров — 0,75 у. е., общий нейрогенный симпатический тонус артериол — 44,47 мм рт. ст./п. е.;
· оценка тревожности по шкале Спилбергера: реактивная — 62, личностная — 41;
· опросник САН: самочувствие, активность и настроение — по 2 балла;
· заключение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне L₁–S₁, спондилоартроз, протрузии межпозвонковых дисков L₁–L₃,L₅–S₁, грыжи межпозвонковых дисков L₃–L₅ до 5 мм без признаков невральной компрессии, стеноз позвоночного канала на уровне L₃–L₅ до 9 мм за счет гипертрофии желтой связки.

Диагноз
Боль внизу спины. Острый миофасциальный болевой синдром. Энтезопатия задней длинной крестцово-подвздошной связки с обеих сторон. Синдром вегетативной дисфункции. Астенический синдром (основной диагноз М54.5).

Назначенная терапия
1. Фоновая стандартная терапия: Эторикоксиб 60 мг ежедневно 7 дней; Толперизон 150 мг 2 раза в день 14 дней; переменная низкочастотная электростатическая терапия 9 процедур через день, 3 недели.
2. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ): головкой Ø 15 мм на область задней верхней ости подвздошной кости, давление от 2,5 до 5,0 бар, частота около 15 Гц, по стабильной методике; виброголовкой D-Actor Ø 35 мм на мышечные болевые точки, давление от 2,5 до 3,5 бар, частота около 15 Гц, по лабильной методике, со скоростью перемещения аппликатора 3 см/сек. и аппликаторным треком 5–8 см. Суммарная экспозиция 3000 ударно-волновых импульсов на 1 процедуру. Курс ЭУВТ состоял из 6 процедур, проводимых 2 раза в неделю, 3 недели.
3. Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) проводилась с использованием инъекционных игл 27G 0,4 х 40 мм, 27G 0,4 х 25 мм и 29G 0,33 х 12 мм. В каждую болевую точку вводилось по 0,5 мл Траумель^® С; на 1 сеанс — 2,2 мл. Инъекции выполнялись в четырех точках: в области задней верхней ости подвздошной кости, в проекции верхневнутренней части большой ягодичной мышцы, в проекции средней ягодичной мышцы, по паравертебральной линии на уровне L5 позвонка (в проекции длиннейшей мышцы поясницы и подвздошно-реберной мышцы поясницы). Курс ЛИТ состоял из 9 процедур, проводимых 3 раза в неделю, 3 недели. Процедуры ЭУВТ и ЛИТ проводились в разные дни.

Повторный осмотр
Через 3 недели и через 6 месяцев.

Потребовалась ли коррекция терапии
Нет

Результат проведенного лечения
После курса лечения отмечено значительное улучшение с выраженным снижением болевых ощущений в нижней части спины до целевого уровня (на 57 %, до 3 баллов по ВАШ), существенным уменьшением болезненности при пальпации и увеличением порога боли в области задней верхней подвздошной ости (на 52 %, до 3,5 кг/см²). Наблюдалась полная регрессия щадящей походки, уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (снижение индекса мышечного синдрома большой ягодичной мышцы на 45 %, до 6 баллов), увеличение амплитуды активных движений в поясничном отделе позвоночника (сгибания на 56 %, до 50,4°, разгибания на 84 %, до 18,6°).
Данные клинического и инструментального обследования больной М., проведенные по прошествии 6 месяцев после лечения, подтвердили устойчивость эффекта комплексного применения экстракорпоральной ударно-волновой и локальной инъекционной терапии при неспецифическом болевом синдроме в нижней части спины: болевой и мышечно-тонический синдром практически отсутствовали, порог боли в области задней верхней подвздошной ости увеличился на 78 %, до 4,1 кг/см². Значительные улучшения произошли в функциональном состоянии микроциркуляции крови в области задней верхней подвздошной ости: средняя тканевая перфузия увеличилась на 77 %, до 16,8 п. е., в соотношении перфузии артериального и венозного отделов капилляров стал преобладать артериальный приток, общий нейрогенный симпатический тонус артериол снизился на 64 %, до 15,82 мм рт. ст./п. е. По результатам психологического тестирования объективно отмечено выраженное влияние лечебного комплекса на психоэмоциональный статус.

Выводы и обсуждения
Описанный клинический случай показывает эффективность и целесообразность комплексного применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии и локальной инъекционной терапии биорегуляционным препаратом Траумель^® С на фоне стандартной терапии в лечении пациента с острым неспецифическим болевым синдромом с верифицированными ноцицептивными триггерами в мягких тканях нижней части спины.
Говоря о механизмах действия обсуждаемого лечебного комплекса, следует обратить внимание, что первичное дозированное повреждающее воздействие ударной волны имеет провоспалительную направленность, поддерживая нейрогенное воспаление как пространственно- и временно-ограниченное специфическое проявление биологически целесообразной защиты организма, позднее сменяясь вторичными эффектами противовоспалительного характера. В свою очередь, Траумель^® С не блокирует первичное провоспалительное действие ударной волны, а регулирует локальный воспалительный процесс посредством вспомогательной иммунологической реакции, приводящей к достижению иммунологической толерантности и баланса в сети цитокинов. Благодаря синергическому многоуровневому биорегулирующему эффекту активных компонентов, Траумель^® С нивелирует нежелательные клинические проявления провоспалительной фазы ударно-волновой терапии и обеспечивает устойчивость анальгезии, достигнутой воздействием ударной акустической волны.
Обсуждая данный подход, необходимо подчеркнуть, что он полностью соответствует принципам лечения пациентов с неспецифическим болевым синдромом в спине: терапия воздействует на этиологические факторы и взаимосвязанные звенья патогенеза; инициирует саногенетические процессы и способствует их благоприятному течению; учитывает характер и локализацию патологических процессов в опорно-двигательной системе, фазу заболевания и эффективность предыдущей терапии; влияет, помимо опорно-двигательного аппарата, на интегративные системы организма и психоэмоциональную сферу. Стандарты специализированной медицинской помощи для данной категории пациентов были утверждены Министерством здравоохранения РФ более 10 лет назад, утратив к настоящему времени свою актуальность и нуждаясь в кардинальном пересмотре. Многие крупные лечебно-профилактические и научные учреждения нашей страны, обладая необходимыми ресурсами, разрабатывают внутренние стандарты, внедряют в практическую деятельность собственные лечебные технологии. Назрела необходимость распространения передового опыта таких учреждений и его соответствующего юридического оформления.