Реферат (абстракт)
Посттравматическая нейропатия лучевого нерва, нейропатический болевой синдром, обусловленный травмой периферического нерва, представляет собой серьезную клиническую проблему вследствие распространенности, сложности патогенеза, значительного влияния на качество жизни пациентов. Данное состояние снижает эффективность реабилитации, ухудшает качество жизни и эмоциональное состояние пациентов. В статье представлен клинический случай 67-летней пациентки с посттравматической нейропатией лучевого нерва на фоне перелома плечевой кости. В качестве реабилитационных мероприятий в комплексе с физиопроцедурами, ЛФК была применена схема биорегуляционной терапией Траумель^® С, Цель^® Т, Дискус композитум, которые могут оказывать противовоспалительное, репаративное действие при заболеваниях опорно- двигательного аппарата.

Ключевые слова
Перелом плечевой кости, предплечье, иммобилизация, интрамедуллярный остеосинтез, посттравматическая невропатия, лучевой нерв, невролиз, мононевропатический синдром, гипостезия, парастезия, Траумель^® С, Цель^® Т, Дискус композитум.

Введение
Травмы периферических нервов (ПН) встречаются в 2–5% случаев от общего количества травм различной локализации, изолированная травма ПН наблюдается у 1,3% пациентов. Данные о частоте травмы ПН различаются вследствие разнообразия причин повреждения, клинической картины, выраженности симптоматики. При травме нижней конечности (n=60 422) повреждение ПН было выявлено у 1,8% пациентов, верхней конечности (n=49 382) – у 3,3%. У 29% из 856 больных травма ПН оказалась следствием дорожно-транспортного происшествия, у 18% – ранения острым предметом, у 12% – ятрогенного повреждения, у 8% – огнестрельного ранения, у 8% – падения, у 6% – тракционного повреждения и тупой травмы, у 3% – ожогов. Сведения о причинах травмы ПН различаются в зависимости от контингента пострадавших, их демографических характеристик, условий проживания. Нейропатию могут спровоцировать: нарушения обмена веществ, ожирение, авитаминоз, аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз. Иногда она возникает под воздействием внешних причин: травм, инфекций, интоксикаций, злоупотребления алкоголем. Посттравматическая ПН возникает в результате повреждения нервных волокон при ушибах, порезах, переломах и т. д. Патогенез нейропатии лучевого нерва включает несколько механизмов. Они связаны с компрессией, ишемией (недостаточным питанием и клеточным дыханием) и воспалением нерва.

Пациент
Пациентка С., 67 лет.

Жалобы при обращении
На сохраняющиеся боли и онемение тыльных поверхностей предплечья и 1, 2, 3 пальцев левой руки, в меньшей степени – 4, 5 пальцев, усиливающиеся при интенсивной ручной работе и резком сгибании верхней конечности в локтевом суставе, невозможность активных движений в левых плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, слабость при разгибании кисти и неловкость при выполнении движений, требующих мелкой моторики слева.

История настоящего заболевания
В настоящий момент ухудшение. Известно, что 30.09.2022 пациентка упала с высоты собственного роста, был диагностирован закрытый перелом левой плечевой кости со смещением отломков. 5.10.2022 была выполнена закрытая репозиция – блокируемый интрамедуллярный остеосинтез левой плечевой кости. В ходе госпитализации было диагностировано посттравматическое осложнение – посттравматическая нейропатия левого лучевого нерва на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья. Далее больная проходила амбулаторное лечение, без эффекта – сохранение слабости левой кисти. В 2023 г. в ФГАОУ ВО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России был проведен невролиз левого лучевого нерва на уровне нижней трети плеча и верхней трети предплечья. Со слов пациентки, улучшение незначительное, рекомендована терапия в условиях стационара. Обратилась в Клинику ФГБНУ НИИ МТ им. Н.Ф. Измерова для реабилитационно-восстановительного лечения с диагнозом «Поражение лучевого нерва». Дата обращения – 7.02.2023.

История жизни
Аллергические реакции в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, травма левого лучевого нерва с развитием посттравматической нейропатии лучевого нерва. Перенесенные операции: тонзиллэктомия, аппендэктомия в детстве. Вакцинирована от коронавирусной инфекции летом 2021 г.

Данные осмотра
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, аускультативно хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Функции тазовых органов не нарушена. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Отеков нет. Нейроортопедический статус. Мононевропатический синдром: двигательное расстройство в виде слабости разгибателей левой кисти – 3 б., разгибателей пальцев левой кисти – 3 б., разгибания и отведения первого пальца – 2 б. Положительный результат при проведении супинационного теста и теста разгибания среднего пальца. Расстройства поверхностной чувствительности: гипостезия задней поверхности предплечья и наружной половины тыльной поверхности кисти, 1 пальца, основных фаланг 2 пальца и лучевой половины 3 пальца слева. Гипотония мышц плеча слева. Окружность плеча в средней трети слева 27 см, справа 28,5 см. Сухожильные рефлексы с верхних поверхностей живые, равные, без четкой разницы сторон. Ограничение разгибания в левом локтевом суставе 110 градусов, заведение руки за спину. Незначительный отек в области плечевого и лучезапястного суставов. Пальпаторно боль по ходу лучевого нерва. Ограничение подвижности и болезненность при движении в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах слева. Интенсивность боли по ВАШ 6–7 баллов. Сосудистые нарушения отсутствуют.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
ЭНМГ: выявлены признаки поражения левого лучезапястного нерва на уровне средней и верхней трети плеча. Выпадение сенсорного ответа с поверхностной ветви левого лучевого нерва, выпадение двигательного ответа с левого лучевого нерва, с отведения собственного разгибателя указательного пальца и с отведения плечелучевой мышцы. УЗИ нервов верхних конечностей: выявлены ультразвуковые признаки компрессии левого лучевого нерва в области плеча.

Диагноз
М15.9 Полиостеоартроз с преимущественным поражением плечевого, лучевого и лучезапястного суставов. Контрактура плечевого, локтевого и лучезапястного суставов слева. Нейропатия лучевого нерва слева.

Назначенная терапия

1. Хивамат-терапия (лечебная форма массажа) № 10.
2. ЛФК № 10 индивидуально с инструктором ЛФК.
3. Занятие на мультисуставном комплексе с БОС Humac Norm № 10.
4. Миостимуляция № 10 в восстановительном режиме, направленная на восстановление мышц плеча и предплечья.
5. Траумель^® С + Дискус композитум + Цель^® Т по 2,2 мл в/м 1 раз в 3 дня № 5.
6. Ортоплазма № 2 в левый плечевой сустав.
7. ЭУВТ № 10 на область перелома плечевой кости и повреждения лучевого нерва.
8. Физиотерапевтическое лечение: фонофорез № 10 с НПВП.
9. Миофасциальный массаж

Повторный осмотр
Через 2 недели. Общее состояние без изменений. Нейроортопедический статус. Мононевропатический синдром: двигательное расстройство в виде слабости разгибателей левой кисти – 1 б., разгибателей пальцев левой кисти – 1 б., разгибания и отведения первого пальца – 1 б. Положительный результат при проведении супинационного теста и теста разгибания среднего пальца. Расстройства поверхностной чувствительности: гипостезия задней поверхности предплечья и наружной половины тыльной поверхности кисти, 1 пальца, основных фаланг 2 пальца и лучевой половины 3 пальца слева. Гипотония мышц плеча слева. Окружность плеча в средней трети слева 28 см, справа 28,5 см. Сухожильные рефлексы с верхних поверхностей живые, равные, без четкой разницы сторон. Ограничение разгибания в левом локтевом суставе 130 градусов, заведение руки за спину. Незначительный отек в области плечевого и лучезапястного суставов. Пальпаторно болезненность по ходу лучевого нерва. Ограничение подвижности и болезненность при движении в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах слева сохраняются на высоте сгибания и отведения в плечевом суставе. Интенсивность боли по ВАШ 5 баллов. Сосудистые нарушения отсутствуют.

Коррекция терапии
После инъекций были назначены:

1. Таблетки Траумель^® С по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
2. Продолжить курс восстановительного лечения в условиях стационара – все процедуры, назначенные ранее.

Данные по следующим визита
Через 1 месяц динамика положительная: увеличение объема пассивных движений в левом плечевом суставе, уменьшение болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ.
Через 3 месяца наблюдается снижение болевого синдрома до 2–3 баллов по ВАШ, ограничение подвижности в суставах сохраняется на высоте градуса. Постепенно уменьшается зона онемения. Определяется увеличение пассивного и активного углов. Через 6 месяцев на очередном осмотре определяется увеличение подвижности во всех суставах верхней конечности, снижение болевого синдрома до 2 баллов по ВАШ и возвращение функции заведения верхней конечности за спину. Также определяется увеличение объема мышц плеча и предплечья на 1,0 см и 0,5 см соответственно. Присоединилось быстрое владение кистью и захватывание предметов с лучшей ловкостью. Было рекомендовано продолжить миофасциальные массажные техники 2–3 раза в неделю и возвращаться к игре на фортепиано.

Результат проведенного лечения
На фоне восстановительного лечения (занятия ЛФК, медикаментозная терапия, занятия на аппарате с БОС, миофасциальный массаж и фармакопунктура) с положительной динамикой достигнуто: уже после 5-го введения препаратов пациентка отметила увеличение силы и уверенности в руке, появилась мотивация к проведению дальнейших восстановительных манипуляций. После 10-й процедуры снизилась тяжесть пареза в руке до 3–4 баллов. В последующие 27 дней пациентка активно участвовала в двигательной реабилитации, не только выполняя упражнения, но и активно используя руку в бытовых ситуациях. После отмены препаратов пациентка сохранила двигательную активность и мотивацию, продолжала выполнять данные ей рекомендации и задания, а также восстановительный миофасциальный массаж в постоянном режиме 2–3 раза в неделю. В результате проведенного лечения пациентка вернулась к профессиональной деятельности (игра на фортепиано).

Выводы и обсуждения
В приведенном случае назначение курса гомеопатических препаратов, применяемых при патологии опорно-двигательной системы, явилось активным фактором реабилитационного процесса, так как препараты способствовали регенерации нервного волокна, восстановлению нарушенных функций. Это помогло появлению мотивации у пациентки и устранению негативизма в отношении своего состояния, что способствовало положительному результату лечения.

Использование современных методов комплексной терапии с применением биорегуляционных препаратов, таких как Цель^® Т, Траумель^® С и Дискус композитум (таблетированная и инъекционная формы), позволяет повысить эффективность лечения, снизить побочные эффекты от терапии, улучшить повседневную активность и качество жизни пациентов. Многокомпонентные препараты Траумель^® С, Цель^® Т и Дискус композитум воздействуют на различные звенья воспалительного и дегенеративного процессов, не подавляют активность ЦОГ-2, не вызывают побочных эффектов, характерных для НПВП.