Реферат (абстракт)
В статье представлен клинический случай пациентки 54 лет с хроническим болевым синдромом в нижней части спины, обусловленным сочетанием миофасциального болевого синдрома, артроза крестцово-подвздошных сочленений, грыжи межпозвонкового диска LV-SI и резидуальной радикулопатии корешка S1 слева. Пациентка обратилась за медицинской помощью после неэффективности стандартной терапии НПВП и миорелаксантами, а также отказа от хирургического вмешательства. В ходе лечения были применены медикаментозные блокады с биорегуляционными препаратами (Дискус композитум, Траумель^® С, Цель^® Т), мягкотканевые и мануальные техники, а также когнитивно-поведенческая терапия. Результатом стало значительное снижение интенсивности боли (с 5 до 2 баллов по ВАШ), улучшение качества жизни и купирование тревожных симптомов.

Ключевые слова
Боль в спине, миофасциальный синдром, грыжа межпозвонкового диска, радикулопатия, артроз крестцово-подвздошных сочленений, гомеопатическая терапия, мануальная терапия.

Введение
Боль в нижней части спины является распространенной проблемой, значительно ухудшающей качество жизни пациентов. В данном случае сочетание нескольких патологий (грыжа диска, артроз, миофасциальный синдром) потребовало комплексного подхода к лечению. Особенностью данного клинического случая является отказ пациентки от оперативного вмешательства и поиск альтернативных методов терапии, что актуально для пациентов с непереносимостью стандартного медикаментозного лечения.

Пациент
Пациентка Д., 54 года.

Жалобы при обращении
Обратилась за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины.

История настоящего заболевания
Заболела около 2 месяцев тому назад, когда после длительной физической нагрузки в вынужденном положении (самостоятельно отмывала квартиру после капитального ремонта) появилась боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В первые дни заболевания боль носила разлитой диффузный характер. Через 3–4 дня появилась латерализация боли (слева), еще спустя несколько дней боль стала иррадиировать в ягодицу и бедро до коленного сустава по заднебоковой поверхности при движении. В это же время, со слов больной, у нее появилась хромота. Максимума боль достигала в начале движения после долгого пребывания в однообразном положении сидя или лежа, в момент смены положения тела во время ночного сна. Через 10–15 минут от начала движения боль уменьшалась, но не проходила.

Также пациентка отметила появление деформации тела, на которое она обратила внимание, глядя на себя в зеркало. Помимо боли пациентка отмечала периодическое покалывание в левом бедре и голени. Обратившись за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, она была направлена на МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП), по результатам которой был выставлен диагноз грыжи (экструзии) МПД LV-SI, радикулопатия S1 слева.

После этого пациентка была направлена на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса об оперативном лечении. Данная рекомендация вызвала у пациентки активное неприятие, что заставило ее обратиться за консультативной помощью с целью получения второго медицинского мнения. На момент обращения к терапевту степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациенткой оценивалась в 8 баллов, после стандартного курса НПВП и миорелаксантов боль уменьшилась до 3–5 баллов по ВАШ, периодически усиливалась при нагрузке и ходьбе. Также стала отмечать нервозность, нарушение сна и напряжение паравертебральных мышц в нижнешейном и грудном отделах позвоночника.

При повторном назначении курсов НПВП возникли боли в желудке, прием препаратов была вынуждена отменить. Обратилась на прием к неврологу. Из анамнеза было установлено, что впервые боль в нижней части спины у пациентки развилась остро около 3 лет тому назад после подъема тяжести. Помимо боли в спине с иррадиацией в левую ногу было онемение в бедре и голени, а также затруднение при вставании на носки.

История жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Аллероанамнез не отягощен.

Данные осмотра
На момент обращения к терапевту степень выраженности болевого синдрома по ВАШ пациенткой оценивалась в 8 баллов, после стандартного курса НПВП и миорелаксантов боль уменьшилась до 3–5 баллов по ВАШ, периодически усиливалась при нагрузке и ходьбе.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Проведена МРТ ПКОП, по результатам которой была выявлена грыжа межпозвонкового диска (уровень грыжи пациентка назвать затруднилась, а результаты МРТ были утеряны). Лечилась амбулаторно на протяжении 1–1,5 месяцев, после чего боли прошли, но незначительное онемение сохранялось еще на протяжении нескольких месяцев. В последующем обострения возникали с периодичностью 1–2 эпизода за год, купировались приемом НПВП в течение 1–2 недель. При клиническом осмотре было выявлено следующее: пациентка правильного телосложения со значительным превышением индекса массы тела. При исследовании функции ходьбы отмечается наличие антальгической походки в виде замены паттерна «флексия бедра» на паттерн «циркумдукция бедра» с увеличением амплитуды латеро-латеральных смещений тела во фронтальной плоскости. В статике выявляется вальгусное положение заднего и гиперпронация среднего отдела обеих стоп, уплощение поясничного лордоза, сколиоз поясничного отдела позвоночника с вершиной на LIII-LIV вправо. Резко ограничена флексия и экстензия позвоночника при выполнении глобальных двигательных тестов. Пальпаторно определяется незначительная болезненность остистых отростков LIII-SI, умеренная болезненность квадратной мышцы поясницы слева, выраженная болезненность левого КПС и средней ягодичной мышцы слева. Также в указанных мышцах были выявлены триггерные зоны в активной фазе, раздражение которых приводило к развитию типичного болевого паттерна. При проведении специфических тестов был слабоположительным «симптом звонка» с нижнепоясничного отдела позвоночника, положительными – тест на компрессию КПС, дистракцию подвздошных костей, осевого давления на бедро, FABER-тест, флексионный тест слева, тесты на укорочение крестцово-бугорных и крестцово-остистых связок слева. При неврологическом осмотре наблюдалось снижение ахиллова рефлекса слева. Исследование чувствительности давало сомнительную картину легкой гипестезии в левом бедре и проксимальном отделе голени вне дерматома. Снижения силы в нижних конечностях не наблюдалось. На МРТ ПКОП визуализировалась картина экструзии МПД LV-SI с компрессией корешка S 1 слева.

УЗИ крестцово-подвздошных сочленений. Заключение: признаки лигаментоза крестцово- бугорных и пояснично-подвздошных связок, хронического тендиноза периартикулярных мышц на фоне артроза крестцово-подвздошного сочленения с обеих сторон.

ЭМГ нижних конечностей. Заключение: имеющиеся ЭМГ-изменения свидетельствуют о наличии денервационно-реиннервационного процесса в корешке S1 слева в стадии компенсации (V ЭМГС-ДРП).

Диагноз
М54.4 Боль в нижней части спины. Миофасциальный болевой синдром с наличием активных триггерных зон в паравертебральных мышцах на нижнешейном, грудном уровне, квадратной мышце поясницы и средней ягодичной мышце слева.
M19.2 Артроз крестцово-подвздошных сочленений (КПС). Функциональный блок левого КПС. Нестабильность поясничного отдела позвоночника на уровне LIV-SI. Грыжа МПД LV-SI. Резидуальная радикулопатия корешка S1 слева.

Назначенная терапия
В соответствии с вновь выставленным клиническим диагнозом пациентке было назначено следующее лечение. С учетом плохой переносимости НПВП ранее был рекомендован курс медикаментозных лечебных блокад с препаратами Дискус композитум, Траумель^® С и Цель^® Т, первые 5 дней ежедневно, затем каждые 2–3 дня еще 5 инъекций. Препарат вводился в триггерные пункты паравертебрально по ходу позвоночника, с учетом распространенности болевого синдрома — в нижнешейный, грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника. Дополнительно в таблетированном виде были назначен препараты Спаскупрель^®, Ньюрексан^® и Нервохель^®, так как пациентка испытывала тревогу и нарушения сна в связи с длительно непроходящим болевым синдромом, также проводилась когнитивно-поведенческая терапия, мягкотканевые, релаксационные и мобилизационные техники мануальной терапии.

Повторный осмотр
Следующий осмотр невролога через 14 дней.

Коррекция терапии
В качестве профилактического лечения далее был назначен Траумель^® С в таблетках на 60 дней по 1 таблетке 3 раза в день и было рекомендовано продлить прием препаратов Спаскупрель^® и Нервохель^® до 60 дней.

Данные по следующим визитам
Не проводились.

Результат проведенного лечения
Снижение интенсивности болевого синдрома с 5 до 2 баллов по ВАШ к исходу 14-го дня терапии позволило улучшить качество жизни пациентки, у нее восстановился сон и были купированы симптомы тревоги.

Выводы и обсуждения
Проведенное комплексное лечение, включающее гомеопатические препараты, мануальную терапию и психологическую поддержку, продемонстрировало высокую эффективность в купировании болевого синдрома и улучшении общего состояния пациентки. Данный подход может быть рассмотрен как альтернатива для пациентов с непереносимостью НПВП или противопоказаниями к хирургическому лечению. Важную роль играет индивидуальный подбор терапии с учетом сопутствующих заболеваний и психоэмоционального состояния пациента. Дальнейшее наблюдение и реабилитация необходимы для закрепления достигнутого результата и профилактики рецидивов.