Реферат (абстракт)
Постинсультная плечевая артропатия (ППА) является сложным, многокомпонентным синдромом, развивающимся у 21–52% пациентов после инсульта и характеризующимся нарушением функции плечевого сустава паретичной руки и выраженным болевым синдромом. ППА снижает эффективность реабилитации, ухудшает качество жизни и эмоциональное состояние пациентов. В статье представлен клинический случай 74-летнего пациента с ППА, осложненной коморбидными состояниями, включая гипертоническую болезнь, последствия ишемического инсульта.

Для лечения ППА был применен комплексный подход, включающий медикаментозную терапию (холина альфосцерат, мексидол, биорегуляционные препараты Цель^® Т и Траумель^® С), лечебную физкультуру, физиотерапию (магнито-, лазеротерапия, массаж) и ботулинотерапию. Результаты лечения показали значительное уменьшение болевого синдрома (снижение по ВАШ с 8 до 4 баллов), увеличение объема движений в плечевом суставе и улучшение общего состояния пациента.

Подчеркивается необходимость комплексного подхода к лечению ППА, учитывающего сопутствующие заболевания и включающего современные методы терапии. Применение биорегуляционных препаратов, таких как Цель^® Т и Траумель^® С, способствует снижению воспаления без подавления ЦОГ-2, минимизации побочных эффектов и улучшению качества жизни пациентов.

Ключевые слова
Инсульт, плечевая артропатия, паретичная рука, боль, функция плечевого сустава, реабилитация.

Введение
ППА – патогенетически сложный, многокомпонентный синдром, формирующийся после перенесенного инсульта и характеризующийся нарушением функции плечевого сустава паретичной руки с развитием боли. ППА диагностируется у 21–52% пациентов с последствиями нарушения мозгового кровообращения и чаще встречается при выраженном парезе или плегии в руке. ППА развивается в срок от 3 недель до 2 месяцев после инсульта. Хроническая болевая ППА приводит к снижению эффективности нейрореабилитации, ограничивает бытовую и профессиональную активность, нарушает сон и эмоциональный статус больных. Пациенты, перенесшие инсульт, как правило, вынуждены принимать комбинацию препаратов для контроля артериальной гипертензии, антиагреганты или антикоагулянты, статины, гипогликемические препараты, препараты для поддержания тиреоидного статуса, антидепрессанты, противоэпилептические, гормональные препараты, и назначение НПВП таким пациентам с учетом их коморбидности не рекомендовано.

Пациент
Пациент М., 74 года.

Жалобы при обращении
На боли и ограничение при движении в правой руке, слабость в правой руке и ноге, боли в правом плечевом суставе, ограничение при движении в правом плечевом суставе, нарушение речи, неустойчивость при ходьбе.

История настоящего заболевания
Длительное время страдает гипертонической болезнью. В 2022 г. перенес два ишемических инсульта в бассейне левой СМА и бассейне правой ЗМА, атеротромботический подтип по TOAST.

История жизни
В 2013 г. проведена операция каротидно-темпоральное шунтирование артерий головного мозга слева, резекция левая ВСА. В 2015 г. выявлен стеноз правой ВСА до 80%, проведена каротидная эндартерэктомия справа. Страдает сезонным поллинозом.

Данные осмотра
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, аускультативно хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Функции тазовых органов не нарушена. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Отеков нет. Неврологический статус: в месте и времени ориентирован правильно.

ЧМН: глазные щели: D=S, зрачки: ОD=ОS, фотореакции (прямая и содружественная) сохранены. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Нистагма нет. Диплопии не предъявляет. Небные, глоточные рефлексы сохранены. Uvula по средней линии. Лицо асимметричное, сглажена правая носогубная складка. Язык –  девиация вправо. Глотание, фонация сохранены.

Речь – моторно-сенсорная афазия. Акустико-гностическая афазия. Алексия. Аграфия, акалькулия. Сухожильные рефлексы D>S. Спастический правосторонний гемипарез, больше выражен в руке. Мышечная сила D<S, на руках, на ногах, D=3,5 балла, S=5 баллов. Гипотрофия мышц плеча и предплечья слева. Патологические стопные знаки – отрицательны. ПНП, ПКП не выполняет справа. Симптом орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный).

В пробе Ромберга с выключением зрительного контроля неустойчив. Чувствительность – гемигипестезия справа. Болезненность и ограничение при движении в правом плечевом суставе и правой кисти. ВАШ – 8 баллов. Ренкин – 4 балла. ШРМ – 3 балла.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
Рентген правого плечевого сустава (прямая и осевая проекция): рентген-признаки субхондрального склероза головки плечевой кости, сужение суставной щели. Вокруг шейки плечевой кости визуализируются краевые остеофиты. Заключение: рентген-признаки остеоартроза правого плечевого сустава.

Диагноз
I 69.3 Последствия ишемического инсульта от 2022 г. в бассейне левой СМА, правой ЗМА, атеротромботический подтип по TOAST. Спастический правосторонний гемипарез. Моторно-сенсорная афазия. Акустико-гностическая афазия. Алексия. Аграфия, акалькулия. Умеренные когнитивные нарушения. Каротидно-темпоральное шунтирование артерий головного мозга слева, резекция левой ВСА в 2013 г. Каротидная эндартерэктомия в 2015 г.
M 25 Постинсультная артропатия правого плечевого сустава.

Назначенная терапия

1. Холина альфосцерат по 1000 мг на 150 мг физиологического раствора в/в капельно № 10.
2. Мексидол по 6 мл на 150 мл физиологического раствора в/в капельно № 10.
3. Цель^® Т по 2,2 мл в/м через день № 10.
4. Траумель^® С по 2,2 мл в/м через день № 10.
5. Лечебная физкультура.
6. Физиотерапевтическое лечение (магнито-, лазеротерапия, массаж).

Повторный осмотр
Через 20 дней при осмотре: уменьшение болевого синдрома, увеличение пассивных движений в правом плечевом суставе. ВАШ – 5 баллов.

Коррекция терапии
После инъекций были назначены:

1. Таблетки Траумель^® С по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
2. Таблетки Цель^® Т по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца.
3. Ботулинотерапия.

Данные по следующим визитам
Через 1 месяц динамика положительная: болевой синдром до 4 баллов по ВАШ, увеличение объема пассивных движений в правом плечевом суставе.

Результат проведенного лечения
На фоне проводимого лечения (медикаментозное, лечебная физкультура, физиотерапия, ботулинотерапия) с положительной динамикой достигнуто: уменьшение головокружения, стабилизация гемодинамических показателей, уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в правом плечевом суставе.

Выводы и обсуждение
Лечение ППА должно быть комплексным, учитывать сопутствующие заболевания у пациента. С учетом сложности патогенеза ППА предполагается комплексный подход: использование лекарственных средств, физическая терапия, применение физиотерапевтических методов, ботулинотерапия. Использование современных методов комплексной терапии с применением биорегуляционных препаратов, таких как Цель^® Т и Траумель^® С (таблетированная и инъекционная формы), позволяет повысить эффективность лечения, снизить побочные эффекты от терапии, улучшить повседневную активность и качество жизни пациентов. Препараты Траумель^® С и Цель^® Т воздействуют на различные звенья воспалительного процесса, не подавляют активность ЦОГ-2, не вызывают побочных эффектов, характерных для НПВП. Препараты Траумель^® С и Цель^® Т могут быть альтернативой для лечения артрозоартритов у коморбидных пациентов, которым противопоказаны НПВП.