Реферат (абстракт): в представленном клиническом случае описывается результат применения комплексной фармакотерапии, в том числе с применением биорегуляционных препаратов и нефармакологических методов лечения, у пациентки с хроническим болевым синдромом и его частым рецидивирующим течением, обусловленными наличием радикулопатии вследствие межпозвонковой грыжи, миофасциальным синдромом, дисфункцией крестцово-подвздошных суставов.

Ключевые слова:
Цель® Т, Траумель® С, Дискус композитум, комбинированная терапия, радикулопатия, миофасциальный синдром, дисфункция крестцово-подвздошного сустава, межпозвонковая грыжа

1. Введение

Как известно, болевой синдром это сложный психо-физиологический и нейрогуморальный процесс. И зачастую, мы видим отсутствие корреляции между симптоматикой при болях в спине и конечностях и патофизиологическими изменениями в самом позвоночнике в том числе в результатах инструментальной диагностики. Задача врача-невролога состоит в том, чтобы облегчить самочувствие пациентов, стабилизировать их состояние и улучшить качество жизни, с помощью всевозможных комбинированных методов лечения, а также подключить физическую реабилитацию.
Этапность лечения должна соответствовать этим патоморфологическим нарушениям, стадиям заболевания и иметь определенную логику и последовательность.


Описание случая
Пациент Т, женщина, 48 лет

Диагноз
M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Дорсопатия на пояснично-крестцовом уровне.
Правосторонняя парамедианная грыжа L2-L3 мпд 0,6х1,5 см с секвестрацией и каудальной миграцией.
Левосторонняя фораминальная протрузия L4-L5 мпд 0,6 см.
Диффузная билатеральная протрузия L5-S1 мпд 0,6 см, L3-L4 мпд 0,5 см.
Перекос таза влево. Дисфункция КПС слева. Синдром люмбоишалгии слева. Радикулопатия L4 справа, L5, S1 слева. Миофасциальные нарушения. Хроническое рецидивирующее течение, стадия затянувшегося обострения.

Анамнез жизни
Росла и развивалась согласно возрасту. Имеет 2-х детей. Ведет малоподвижный образ жизни, так как работа «сидя», передвигается на автомобиле за рулем. Травмы и операции отрицает. Аллергических реакций не было. Страдает умеренной артериальной гипертензией с редкими повышениями АД до 140/90 мм рт ст. Принимает эпизодически каптоприл 25 мг, постоянного приема гипотензивных препаратов нет. Имеет ожирение III степени . Другие хронические заболевания отрицает.

Анамнез заболевания
Боли в нижней части спины беспокоят около 20 лет. Ранее кратковременные, неинтенсивные, возникали после физической нагрузки. За медицинской помощью не обращалась, помогали наружные обезболивающие средства.

С февраля 2019 года произошло ухудшение течения заболевания, которое связывала с хроническими психоэмоциональными перегрузками на работе. Появились острые простреливающие боли в пояснице, без иррадиации, ограничение любых движений. Обратилась к неврологу, назначено:
· Мелоксикам (мелоксикам)15 мг в сутки внутримышечно №5, далее per os в дозе 15 мг в сутки еще 10 дней,
· Омепразол (омепразол) 20 мг в сутки 10 дней,
· Флупиртин (флупиртин)100 мг в сутки,
· Тофизопам (тофизопам)100 мг в сутки,
· Гидроксизин (гидроксизин) 25 мг на ночь,
· Физиопроцедуры: СМТ, Магнитотерапия на поясничную область № 10.

В течение 1 месяца боли уменьшились в нижней части спины по интенсивности, но продолжали беспокоить постоянные неинтенсивные боли в пояснице. В мае 2019 года эпизод сильных болевых ощущений повторился, после чего боль стала спускаться в правое бедро по задней наружной его поверхности. Поэтому было назначено рентгенографическое и МРТ исследование ПКОП и выявлено
· Сколиотическая деформация ПОП 2 степени
· Остеохондроз 2 степени
· Функциональная нестабильность ПОП на уровне L3-S1 сегментов, а также грыжа L2-L3 мпд, в связи с чем была консультирована нейрохирургом и рекомендовано оперативное лечение.
Однако во время подготовки к операции были выявлено повышенное СОЭ в результатах ОАК и операцию отложили до нормализации показателей. В последующем болевые ощущения уменьшились и боль в ноге прошла.

В июле 2020 года вновь появилось обострение болей в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в левое бедро по задней боковой поверхности, спускающееся в голень. Стало беспокоить онемение по передней внутренней поверхности правого бедра. Обратилась за помощью к неврологу. Назначено :
· Лорноксикам (лорноксикам) 16 мг в сутки 10 дней,
· Омепразол (омепразол) 20 мг в сутки 10 дней,
· Мильгамма( пиридоксин, Тиамин, Цианокобаламин ) 2,0 мл внутримышечно № 10,
· Тизанидин (тизанидин) 2 мг 14 дней.
· Проведены ПВБ с Дексаметазоном (дексаметазон) в ПОП № 3.

В результате лечения улучшения не наступило. Пациентка самостоятельно продолжала принимать различные препараты из группы НПВС с кратковременным эффектом. В динамике проведено повторное МРТ исследование ПКОП, которое выявило прогрессирование заболевания, увеличение размеров правосторонней грыжи L2-L3 мпд с секвестрацией и каудальной миграцией.

Обратилась за консультацией к неврологу.

Жалобы при обращении
Обратилась с жалобами на постоянные боли в пояснично-крестцовой области, ноющего характера по ВАШ 5-6 баллов, периодически усиливающиеся до прострелов с иррадиацией в левое бедро по задней боковой поверхности, спускающееся в голень. Стало беспокоить онемение по передней внутренней поверхности правого бедра. Интенсивность боли по ВАШ 7-8 баллов, сопровождающиеся нарушением любых движений в поясничном отделе позвоночника. Обострения провоцируются небольшой физической нагрузкой, или статическими позами сидя, стоя. Появились затруднения при ходьбе.

Клиническая картина
Телосложение: гиперстеник. Походка, щадящая правую ногу. Ожирение. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Периферических отеков нет. Ортопедический статус: изменения статики, во фронтальной плоскости - отклонение оси тела влево, латерофлексия поясничного отдела позвоночника влево; в сагиттальной плоскости –усиление поясничного лордоза; левосторонняя сколиотическая деформация ПОП.


Объем движений в поясничном отделе позвоночника резко ограничен, особенно флексия и латерофлексия вправо. Движения болезненны. Лимфатические узлы не увеличены. Пальпаторно выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника, триггерных зон левой ягодицы, области трохантера и крестцово-подвздошного сустава слева. Гипертонус продольных мышц спины, квадрантной мышцы поясницы и средней ягодичной мышц слева.


Положительные результаты тестов - Джиллета, Патрика, Гаенслена, Сторка, подтвердили наличие дисфункции левого КПС.
Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы: патологии не определяется. Объем движений в конечностях полный. Силовых парезов нет. Гипестезия в зоне иннервации L4 корешка справа, L5, S1 корешков слева. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, коленные справа резко снижен, слева живой, ахилловы рефлексы снижены, справа более живой, чем слева. Периостальные живые, равные. Координация не нарушена. Симптом Лассега справа 50 градусов, слева 60 градусов. Симптом посадки «+».

Методы диагностики
ОАК: Эритроциты 4,87, гемоглобин 142, гематокрит 44,8, лейкоциты 8,67, эозинофилы 2,3%, моноциты 4,6%, лимфоциты 36,7%, тромбоциты 309, СОЭ 18.
ОАМ: уд вес 1012, белок отрицат, Лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0.
Rg-графия ПОП с функциональными тестами: Сколиотическая деформация ПОП 2 ст. Остеохондроз 2 ст. Спондилоартроз. Функциональная нестабильность ПОП на уровне L3-S1 сегментов.
МРТ ПОП: МР_томографические признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Правосторонняя парамедианная грыжа L2-L3 мпд 0,6х1,5 см с секвестрацией и каудальной подсвязочной миграцией. Протрузии L3-L4, L4-L5, L5-S1 мпд. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1. Спондилоартроз 1-2 стадии. Признаки отека костного вещества тел L5, S1.

Лекарственная терапия:
1. СМТ+СМТ-форез с димексидом+УЗ терапия с пастой «Томед» на ягодицу слева, ПОП, трохантер слева, КПС с 2-х сторон+Магнитолазерная терапия на ПОП, КПС № 10.
Локальная инъекционная терапия Цель® Т 4,4 мл чередуя с Траумель® С 4,4 мл, Дискус композитум 2,2 мл в тригеры левой ягодицы, трохантер, КПС № 10 ч/д.
2. Тофизопам (Грандаксин) 50 мг по 1 таблетка 2 раза в день 3 недели.
3. Аминофенилбутировая кислота (Фенибут) 250 мг по 1 таблетке 2 раза в день 1,5 месяца.

Далее после данного этапа добавлены:

4. Цель® Т по 1 таблетка 3 раза в день рассасывать 2 месяца.
5. Кинезиотерапия.
6. Плазмотерапия (ТАП-терапия) № 3.

Далее после данного этапа добавлены:

7. Диацереин 50 мг (Диафлекс) по 1 таблетке вечером 1 месяц, затем по 1 таблетке 2 раза в день до 3-4 месяцев, повторять с интервалом 3-4 месяца.
8. Келтикан комплекс по 1 капсулу 1 раз в день 20 дней, далее перерыв 20 дней и повторить.

Коррекция терапии:
Контрольный осмотр (второй визит) через 4 месяца после окончания курса лечения.
Жалоб не предъявляла. Со слов пациентки болевые ощущения купировались в течение 3-х недель в процессе лечения полностью.

Объективно: нормализация чувствительности в нижних конечностях. Движения полностью восстановились. Исчезновение нарушений статики. Сохраняются сниженными ахилловы рефлексы, равные с 2-х сторон. Коленные рефлексы равные, умеренной живости. Симптомы натяжения корешков отрицательные.

Назначено повторить Плазмотерапию (ТАП) № 3, в качестве профилактики обострения хронического воспалительного процесса.

Результаты лечения
Результаты лечения оценивались на третьем визите через 6 месяцев от предыдущего визита. Жалоб не предъявляла. Объективно: без существенной динамики с предыдущим осмотром.
Назначено повторить плазмотерапию (ТАП) № 3, в качестве профилактики хронического воспалительного процесса. Отмечается отсутствие потребности в применении НПВС, в целях дополнительного обезболивания. Достигнуто состояние стабильной ремиссии, отсутствие прогрессирования заболевания. Назначено: контроль МРТ исследования ПОП

Выводы и обсуждения
В результате комбинированного лечения с применением биорегуляционных препаратов (Цель® Т, Траумель® С, Дискус композитум) и нефармакологических методов лечения, хроническое воспалительное заболевание, которое ранее плохо контролировалось удалось в течение 3-х недель отметить положительную клиническую динамику, с сохранением динамики улучшения и отсутсвием проявлений в течение следующих 10 месяцев.

Исчезла необходимость в оперативном лечении межпозвонковой грыжи, применения препаратов группы НПВС, что значительно снизило риск развития побочных эффектов лечения, учитывая гипертонический анамнез пациента.


Следует отметить, что в течение следующего года наблюдений за пациентов отмечается отсутствие обострений, что доказывает эффективность применяемого комбинированного способа лечения и отсутствие корреляции между выраженностью клинической симптоматики и объективной рентгенологической картиной изменений в позвоночнике, в том числе прогрессии воспалительного процесса и дегенеративных изменений.