Реферат (абстракт)
Представлен клинический случай диагностики и лечения мышечно-компрессионного синдрома передней лестничной мышцы (скаленус-синдрома), протекавшего под маской стенокардии напряжения. В течение двух лет пациент безуспешно обследовался и лечился у кардиологов с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения», однако данные коронарографии и нагрузочных тестов не подтверждали коронарную недостаточность. Неврологическое обследование выявило вертеброгенную природу болевого синдрома. Применение локальной инъекционной терапии препаратом Траумель® С в триггерные зоны передней лестничной мышцы в сочетании с пероральным приемом Цель® Т, Траумель® С позволило полностью купировать псевдокардиалгический синдром и восстановить трудоспособность пациента.

Ключевые слова
Скаленус-синдром, синдром передней лестничной мышцы, псевдостенокардия, кардиалгия, цервикобрахиалгия, биорегуляционная терапия, дифференциальная диагностика.

Введение
Боль в грудной клетке — одна из наиболее частых причин обращения за экстренной медицинской помощью. При этом до 30% пациентов с ангинозными болями, поступающих в кардиологические отделения, не имеют гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. В структуре некардиальных причин болей в груди особое место занимают вертеброгенные и мышечно-скелетные синдромы, среди которых синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром) является одним из самых сложных для диагностики. Компрессия нижних корешков плечевого сплетения и подключичной артерии между передней и средней лестничными мышцами может давать иррадиацию боли по ульнарному краю руки и в переднюю грудную стенку, имитируя классическую стенокардию. Применение биорегуляционных препаратов (Траумель® С, Цель® Т) в лечении данной патологии позволяет эффективно купировать болевой синдром.
Пациент К., 48 лет.

Жалобы при обращении
Обратился в кабинет невролога по направлению кардиолога после исключения коронарной патологии. Жалобы на периодически возникающие боли давящего и жгучего характера за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующие по внутренней поверхности левого плеча и предплечья до IV–V пальцев кисти. Боли провоцируются глубоким вдохом, поворотом головы вправо, длительным удержанием рук на руле погрузчика, а также ношением тяжестей в левой руке. В момент приступа пациент отмечает чувство онемения в мизинце и безымянном пальце, похолодание левой кисти. Прием нитроглицерина (назначенного кардиологом ранее) эффекта не дает, боль проходит самостоятельно после смены положения тела и опускания плеч.

История настоящего заболевания
Боли в грудной клетке беспокоят около двух лет. За это время пациент трижды вызывал скорую помощь с подозрением на острый коронарный синдром, дважды госпитализировался в кардиологическое отделение. Проведены: ЭКГ (многократно) — без очаговых изменений, селективная коронарография — гемодинамически значимых стенозов не выявлено, ЭхоКГ — без патологии, Холтеровское мониторирование ЭКГ — ишемически значимых депрессий сегмента ST не зарегистрировано, тредмил-тест – ишемических изменений не было. Получал терапию: бисопролол, аспирин, аторвастатин, нитроглицерин по требованию. Эффекта от лечения не отмечал. Направлен к неврологу с формулировкой: «Кардиалгия неясного генеза. Исключить вертеброгенную причину».

История жизни
Профессиональный стаж водителем погрузчика — 18 лет. Работа связана с постоянными поворотами головы влево и удержанием рук на рычагах управления в слегка приподнятом положении. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь I стадии. Вредные привычки: курение по 10 сигарет в день в течение 20 лет. Наследственность: у отца ИБС, инфаркт миокарда в 60 лет (этот факт усиливал тревогу пациента и кардиологов).

Данные осмотра
Телосложение нормостеническое. АД 130/85 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия надплечий: левое плечо визуально приподнято. Неврологический статус: Сознание ясное. ЧН интактны. Двигательных нарушений в конечностях нет. Сила мышц 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук живые, D=S. Чувствительность: легкая гипестезия по ульнарному краю левого предплечья и кисти (зона иннервации С8-Th1). Проба Эдсона (Adson test) положительна. При глубокой пальпации передней лестничной мышцы определяется резко болезненный, уплотненный тяж.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
МРТ шейного отдела позвоночника: дегенеративно-дистрофические изменения, протрузии дисков С5-С6, С6-С7 до 2 мм без признаков значимой компрессии корешков. Унковертебральный артроз С5-С6. ЭНМГ верхних конечностей: при проведении пробы с гиперэкстензией и ротацией головы регистрируется снижение скорости проведения по локтевому нерву и уменьшение амплитуды М-ответа с мышц гипотенара слева. Заключение: признаки позиционной компрессии нижнего ствола плечевого сплетения на уровне лестничных мышц.

Диагноз
M54.2 Дорсопатия шейного отдела позвоночника. Рефлекторный мышечно-тонический синдром передней лестничной мышцы слева (скаленус-синдром). Субкомпенсированная компрессия нижнего ствола плечевого сплетения и подключичной артерии.
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (кардиалгический синдром, тревожно-фобические реакции на фоне длительного болевого синдрома).

Назначенная терапия
С учетом отсутствия эффекта от длительной кардиологической терапии и четких клинических данных за скаленус-синдром пациенту назначено:

1. Траумель® С раствор 2,2 мл локально в триггерную зону передней лестничной мышцы слева. Техника: положение пациента лежа на спине с небольшим валиком под шеей, голова слегка повернута вправо. Пальпаторно определяется максимально болезненный участок мышцы над ключицей. Инъекция выполняется поверхностно, в брюшко мышцы. Курс – 4 инъекции с интервалом 3 дня. Затем таблетки Траумель® С по 1 таблетке 3 раза в день, 4 недели.
2. Цель® Т таблетки для рассасывания по 1 таблетке 3 раза в день, 3 месяца.
3. Постизометрическая релаксация (ПИР) передней лестничной мышцы: мягкие мануальные техники, выполняемые врачом-реабилитологом после курса инъекций (3 сеанса).
4. Коррекция рабочей позы: рекомендации по изменению положения головы при работе на погрузчике (использование дополнительного зеркала заднего вида для уменьшения амплитуды поворотов головы).
5. ЛФК регулярно – обучение упражнениям на растяжение лестничных мышц в домашних условиях.
6. Ньюрексан® таблетки для рассасывания по 1 таблетке 3 раза в день, 1 месяц.

Повторный осмотр
Повторный осмотр через 4 недели. Эпизоды псевдостенокардитических болей полностью прекратились. Проба Эдсона — отрицательная. Пальпация передней лестничной мышцы безболезненна, мышечный тяж мягкий, эластичный. Пациент сообщает, что самостоятельно прекратил прием нитроглицерина и бисопролола (после консультации с кардиологом), так как потребность в них исчезла. Качество жизни значительно улучшилось: исчез страх повторения «сердечного приступа», нормализовался ночной сон. Пациент возвращается к работе в полном объеме с соблюдением эргономических рекомендаций.

Коррекция терапии
Не проводилась.

Данные по следующим визитам
Не проводились.

Результат проведенного лечения
В результате проведенного курса локальной инъекционной терапии препаратом Траумель® С в сочетании с пероральным приемом препаратов Цель® Т и Ньюрексан® на фоне постизометрической релаксации и коррекции двигательного стереотипа достигнуто полное купирование псевдостенокардитического болевого синдрома. Проба Эдсона стала отрицательной, пальпаторная болезненность и уплотнение передней лестничной мышцы исчезли, восстановились чувствительность и трофика в зоне иннервации С8-Th1. Пациент самостоятельно прекратил прием антиангинальных препаратов, нормализовался ночной сон, регрессировали тревожно-фобические реакции, полностью восстановлена профессиональная трудоспособность без рецидивов в течение всего периода наблюдения.

Выводы и обсуждение
Данный случай подчеркивает, что в основе персистирующей кардиалгии при интактных коронарных артериях нередко лежит вертеброгенный мышечно-компрессионный механизм — скаленус-синдром, который имитирует стенокардию за счет ирритации нижних корешков плечевого сплетения и сосудистой компрессии. Высокая информативность позиционных проб (тест Эдсона), пальпации лестничной мышцы и электронейромиографической верификации в сопоставлении с отрицательными данными коронарографии и нагрузочных тестов позволила избежать дальнейшей неэффективной кардиотропной терапии.

Применение биорегуляционных препаратов Траумель® С и Цель® Т обеспечило противовоспалительное, противоотечное и репаративное действие непосредственно в зоне мышечного триггера, мягко восстановив трофику тканей без системных нежелательных явлений. Дополнительное назначение препарата Ньюрексан® способствовало нормализации вегетативного баланса и купированию тревожного компонента, потенцируя клиническое улучшение. Опыт демонстрирует, что междисциплинарное взаимодействие кардиолога и невролога с активным использованием методов локальной биорегуляции позволяет радикально сократить сроки нетрудоспособности, избежать полипрагмазии и значимо повысить качество жизни пациентов с функциональными и мышечно-скелетными масками кардиальной патологии.

Заключение
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует важность междисциплинарного подхода и тщательной дифференциальной диагностики у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. Синдром передней лестничной мышцы, имитирующий стенокардию, встречается в клинической практике значительно чаще, чем диагностируется. Диагностическими критериями являются положительные позиционные пробы, внимательная пальпация лестничной мышцы и отсутствие объективных признаков ишемии миокарда при инструментальных исследованиях. Применение комбинации биорегуляционных препаратов позволило безопасно и эффективно купировать мышечно-компрессионный синдром, нормализовать сон, купировать тревогу и вернуть трудоспособность.