Реферат (абстракт): в представленном клиническом случае показана возможность применения препаратов биорегуляционной медицины в дополнение к репозиционным процедурам и упражнению на габитуацию в лечении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). Цель такого сочетания - уменьшение головокружения и неустойчивости у пациентки с ДППГ и отолитовой дисфункцией, которая иногда может появляться или усиливаться после успешно проведённых репозиционных процедур, а также коррекции связанных с этими нарушениями тревоги и расстройством сна.

Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), репозиционные процедуры, транзиторная асимметрия отолитов (отолитовая дисфункция), габитуация, биорегуляционные препараты

1. Введение
ДППГ – самая частая причина головокружения, к сожалению, остающаяся мало известной врачам. Головокружение возникает в связи с перемещением отолитов, мелких кристаллов карбоната кальция, из преддверия лабиринта, органа равновесия, в полукружные каналы, воспринимающие ускорения вращательного характера. Дегенерация отолитовой мембраны и попадание отолитов в просвет преддверия, а оттуда – в один или несколько полукружных каналов - чаще происходит в пожилом возрасте и чаще у женщин.

Для диагностики ДППГ необходимо провести специальные позиционные тесты, во время которых при наличии отолитов в канале у пациента возникают головокружение и позиционный нистагм. В большинстве случаев при ДППГ наступает спонтанное излечение. Но часто необходимо применить репозиционные процедуры, с помощью которых достигается перевод отолитов из полукружного канала назад в преддверие. Эффективность этих процедур очень высока, но иногда после них, как, впрочем, и при спонтанном разрешении, может возникнуть неустойчивость, которая обусловлена транзиторной асимметрией отолитов (отолитовой дисфункцией). Как правило, неустойчивость длится недолго – от нескольких часов до нескольких дней. Но в случае, если она продолжается свыше десяти дней, необходима специальная реабилитация в виде выполнения упражнений на габитуацию (привыкание) в течение, как правило, двух недель, иногда дольше. Также, наряду с неустойчивостью, пациент может ощущать дискомфорт при перемене положения тела относительно вектора силы тяжести, что тоже входит в понятие отолитовой дисфункции. Тревога и расстройство сна могут сопутствовать этим нарушениям.

2. Описание случая
Пациент Марина, женщина 51 года обратилась к врачу неврологу, специализирующемуся в области отоневрологии и вестибулологии.

2.1. Диагноз
Н81.1 Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, каналолитиаз левого заднего полукружного канала, рецидивирующее течение, обострение.
Сопутствующий диагноз. R 42. Неустойчивость при ходьбе (клинически значимая транзиторная асимметрия отолитов - отолитовая дисфункция).
G 47.0 Расстройство сна.
F 41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

2.2 Анамнез
Артериальную гипертензию, сахарный диабет отрицает. Черепно-мозговых травм, заболевания ушей не было.
Заболела в октябре 2021 года, когда однажды утром после ночного сна при повороте в постели на левый бок ощутила, что «комната поехала»: возник сильный приступ вращательного головокружения, который длился около 5 секунд и сопровождался тошнотой. В вертикальном положении испытала сильную неустойчивость при ходьбе. Также головокружение и неустойчивость возникали при взгляде вверх при запрокидывании головы и при наклонах.
Обратилась с жалобами на головокружение вращательного характера в постели на спине и повороте на левый бок, при взгляде вверх и наклонах вниз.

2.3 Клиническая картина
В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
При проведении теста Дикс-Холлпайка на левом боку с головой, повёрнутой на 45 градусов вправо, возник ротаторный вертикальный нистагм, направленный к левому уху (по часовой стрелке).
Нистагм продолжался 5 секунд.
В это время пациентка испытывала головокружение вращательного характера.
На правом боку не было ни головокружения, ни нистагма.
Проба МакКлюра-Пагнини для горизонтальных каналов была отрицательна.

Пациентке была проведена репозиционная процедура по методу Эпли для левого заднего полукружного канала. После её однократного проведения было достигнуто выздоровление.
Суть процедуры состоит в серии последовательных поворотов головы и туловища пациента с левого бока на правый, во время которых происходит перемещение эндолимфы и находящихся в ней отолитов из полукружного канала в преддверие лабиринта. Пациент усаживается с ногами на кушетку. Голову пациента поворачивают на 45 градусов влево. Затем пациент быстро укладывается на спину так, чтобы голова немного свешивалась за край кушетки, при этом поворот головы влево сохраняется. Врач поддерживает голову пациента руками.

В этом положении у пациента начинается головокружение и позиционный нистагм, характеристики которого описаны выше. Пациент удерживается в этом положении не менее 20 секунд, иногда до 60 секунд. Затем голову пациента поворачивают в правую сторону на 45 градусов по отношению к правому плечу и сохраняют это положение также не менее 20-60 секунд. Далее пациент поворачивается на правый бок, при этом его голова обращена носом в пол, а подбородок приближен к грудной клетке.

В это время возникает сильное головокружение, что свидетельствует о выходе отолитов из канала и перемещении их в преддверие. В этом положении пациент также находится не менее 20-60 секунд. Затем пациент усаживается на кушетке, сохраняя поворот и наклон головы. Процедуру можно повторять 3-5 раз с интервалом в 1 минуту между поворотами, если не удаётся репонировать отолиты с первого раза.
Пациентка была обучена самостоятельному выполнению метода Эпли в домашних условиях при рецидивах головокружения.

2.4 Методы диагностики
Пациентке не потребовались дополнительные методы обследования, в частности, МРТ головного мозга. Диагноз ДППГ левого заднего полукружного канала был подтверждён положительным тестом Дикс - Холлпайка, а затем успешно проведённой однократной репозиционной процедурой по методу Эпли. Зачастую ДППГ принимается за патологию шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. Такие, часто назначаемые при ДППГ обследования, как рентгенография шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование артерий шеи не являются обоснованными. Иногда в атипичных случаях позиционного нистагма МРТ головного мозга позволяет выявить объёмные процессы в мозжечке и других отделах головного мозга.

2.5 Лекарственная терапия
Был назначен Вертигохель по 1 т. 3 раза в день для рассасывания в течение 3-х недель, а также рекомендовано в случае рецидивов головокружения принимать его дополнительно через каждые 15 минут в течение 2-х часов.

2.5.1 Коррекция схемы лечения пациента
Второй визит через 10 дней после первого визита:
Головокружения нет. Позиционные тесты отрицательны, но сохраняется дискомфорт при перемене положения из горизонтального в вертикальное и после наклонов при выпрямлении. Это вызвало у пациентки тревогу и нарушение сна.
Рекомендовано продолжить приём Вертигохель в прежней дозировке, но продлить его приём до 6 недель. Назначено упражнение Брандта – Дароффа для габитуации (привыкания) в течение 2-х недель 3 раза в день.

Упражнение состоит из наклонов из положения сидя на кушетке (кровати) с опущенными вниз ногами с головой, повёрнутой на 45 градусов в противоположную наклону сторону. В положении лёжа пациент находится 30 секунд. Затем переходит в положение сидя, в котором также находится 30 секунд. Наклоны чередуются по 5 наклонов в каждую сторону.

Для улучшения сна и уменьшения тревоги назначен приём Валерианахель по 1 т. 3 раза в день для рассасывания в течение 2-х недель

2.6 Результаты лечения
На третьем визите через 14 дней после 2 визита
Приступов ДППГ нет. Неустойчивости и дискомфорта при перемене положения тела относительно вектора силы тяжести не наблюдается. Тревоги нет, сон нормализовался.
3 Выводы и обсуждения
В результате применения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения пациентка была избавлена от приступов позиционного головокружения, а также неустойчивости и дискомфорта при изменении положения головы и тела, купированы тревога и нарушение сна.