Реферат (абстракт): клинический случай, описывающий лечение болевого синдрома у
пациентки со «стрессовым» переломом 2–3 плюсневых костей стопы, развившимся на фоне ревматоидного артрита и применения метотрексата и преднизолона в течение длительного времени.

Ключевые слова: «стрессовый» перелом, болезнь Дойчленда, «маршевая стопа», ревматоидный артрит, стероидный остеопороз, подометрия, ортезирование , ортопедические стельки Формтотикс, кинезиотейпирование, ЦельТ, ТраумельС.

1. Введение.
В клинической практике ревматолога актуальным является максимально быстрое купирование болевого синдрома. Особенные трудности встречаются у пациентов с длительно протекающим воспалительными ревматологическими заболеваниями, требующими назначения базисной цитостатической и ГКС-терапии, а так же наличием значимой коморбидной патологии, ограничивающей применение стандартных схем НПВП.
В данном клиническом случае описано применение альтернативной схемы лечения болевого синдрома, обусловленного «стрессовыми» переломами.

2. Описание случая
Пациент М. , женщина 51 год обратилась к врачу ревматологу с жалобами на боль и припухание в области 2-3 плюснефаланговых суставов( ПФС) правой стопы, стартовую тугоподвижность до 20 мин , боли нагрузочного характера в левой стопе.
Нарушение сна, общую слабость, раздражительность. Течение заболевания на фоне ревматоидного артрита, стероидного остеопороза, язвенной болезни ДПК климактерического синдрома, дорсопатии и hallus valgus.

2.1. Диагноз
М 84.4
«Стрессовый» переломом 2–3 плюсневых костей правой стопы
(болезнь Дойчлендера, «маршевая стопа») .
на фоне стероидного остеопороза.

2.2. Анамнез
Родилась в Псковской области. С 29 лет проживает в Санкт-Петербурге. В разводе. Работает продавцом (работа со статической нагрузкой на стопы).
Наследственность отягощена по материнской линии- имеется остеопороз сенильный, без патологических переломов.

В анамнезе: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП-негативный, суставная форма, активность 2 (DAS 28 = 4,1), рентгенологическая стадия 4. ФНС 2. Остеопороз стероидный, осложненный переломами (Т-3,1). Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Дорсопатия. Комбинированное плоскостопие. Hallus valgus. Климактерический синдром.
С 2000г страдает ревматоидным артритом, в лечении метотрексат 17,5 мг\нед, преднизолон 7,5 мг\сут, фолиевая кислота 5 мг\нед. С 2018г препараты кальция и оксидевит. В 2019г на фоне менопаузы (сопровождавшейся климактерическим синдром), диагностирован остеопороз (Т-критерий = 3,1), начат прием форозы 70мг\нед.

С 2020 г появились и стали нарастать жалобы на боли в стопах по утрам, а также к вечеру. Пациентка самостоятельно приобрела в ортопедическом салоне ортопедические стельки.
При ношении стелек сразу отмечала дискомфорт, но продолжила их использовать. В начале 2021г после длительной ходьбы в неудобной обуви, возникли боли в области тыла правой стопы, с развитием болезненной припухлости в проекции 2-3 плюсневых костей. Лечилась самостоятельно, применяла НПВП в виде таблеток и мазей, с неполным эффектом. Развилось обострение язвенной болезни ДПК, потребовавшее отмены НПВП и лечения у гастроэнтеролога. Через месяц обратилась к хирургу по месту жительства, на рентгенограмме выявлено комбинированное плоскостопие, консолидирующийся перелом диафиза 2 -3 плюсневых костей правой стопы. Проведена иммобилизация гипсовой повязкой на 1 месяц. В дальнейшем пациентка продолжила ношение каркасных стелек

В сентябре 2021 на плановом осмотре ревматолога рекомендовано проведение компьютерной подометрии и изготовление индивидуальных ортопедических стелек.

2.3. Клиническая картина
Самочувствие и состояние удовлетворительное, нормостеник, объективные данные со стороны систем и органов- без каких-либо клинически значимых изменений. Кисти-артриты в 2-3-4 проксимальных МФС кистей, 2–3 пястнофаланговых суставах, ограничение движений в лучезапястных суставах. Болезненность и локальная припухлость в проекции плюснефаланговых суставов правой стопы, максимально в области 2-3 ПФС при пальпации. Нallus valgus. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Симтомы сакроилиита отрицательные
2.4. Методы диагностики
РФ (+), АЦЦП отриц, СОЭ 32 (до 30мм\ч) ,СРБ, сиаловые кислоты, мочевая кислота в норме.
на рентгенограмме стоп выявлено комбинированное плоскостопие, справа консолидирующийся перелом диафиза 2 -3 плюсневых костей.
Рентгенограмма кистей- проявления ревматоидного артрита 4 ст.
По результатам подометрии – плоскостопие продольное 3 степени слева и 4 степени справа, не фиксированное, поперечное плоскостопие 2 ст, биомеханическое нарушение- избыточная пронация стопы, больше справа. Консолидированные стресс- переломы 2-х плюсневых костей правой стопы

2.5. Лекарственная терапия

1. С учетом болевого синдрома и противопоказаний к назначению НПВП применялась следующая схема лечения- Цель Т в\м 2 ампулы в неделю в течение 2-х недель, совместно с Траумель С в\м по 1 ампуле ежедневно в течение 2 недель.
2. Через 2 недели рекомендовано продолжить прием таблеток ЦельТ 1табл 3раза в день в течение 3-х меяцев.
3. Местно мазь Цель Т по 4 см 3 раза в день в течение 4 недель.
4. С учетом климактерического синдрома к терапии, после консультации гинеколога, добавлен Климакт-Хель по 1 табл 3 р\день за 30 мин до еды в течение 2-х месяцев.

2.5.1. Сопутствующее лечение

1. Рекомендовано ношение индивидуальных ортопедических стелек Формтотикс (Новая Зеландия), технология которых обеспечивает функциональное ортезирование стоп, при котором создается мягкая поддержка сводов . Разгрузка переднего отдела стопы достигнута за счет равномерного распределения давления по всей поверхности стельки.
2. Использование рациональной обуви с фиксированным задником, широким каблуком 1,5–2 см, свободной носочной частью.
3. Регулярные занятия ЛФК с использованием массажных мячиков, массажных ковриков.
4. Исключить подъемы на носки.
5. Проведено кинезиотейпирование стоп для улучшения лимфодренажной функции, нормализации мышечного тонуса.
6. Применялось тейпирование стопы «восьмеркой» — это наиболее универсальный и физиологичный вариант тейпирования, учитывающий анатомическое строение подошвенного апоневроза и спиральное скручивание стопы при ходьбе.

Данная аппликация накладывалась на 5 дней.
Оценка эффективности данной методики проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, оцениваемой пациенткой до и через 5 минут после наложения кинезиотейпа (кт). Кинезиотейпирование применялось 3-х кратно с интервалом в 7 дней.
Средняя оценка боли по ВАШ в суставах стоп до наложения кт- 50 мм, после наложения кт- 27мм.


2.5.2. Коррекция схемы лечения пациента
Не требовалась

2.6. Результаты лечения
Через 1 месяц
Носит стельки регулярно. Отмечала значительное снижение болей в стопах, комфорт при ходьбе, восстановление походки.
Улучшение настроения, нормализацию сна.
Рекомендовано продолжить прием Цель Т по 1таблетке 3раза в день, до 3-х месяцев.
Через 3 месяца
На контрольной подограмме отмечена отчетливая с положительная динамика - восстановление функции продольного свода правой стопы, более равномерное распределение нагрузки между правой и левой стопой.
Нежелательных явлений на фоне проведенной терапии не отмечено.
Пациентка отметила улучшение в виде уменьшения болевого синдрома по шкале ВАШ на 50%,
Отсутствие синовитов в области 2–3 ПФС правой стопы.
Лучше переносит статические нагрузки.

Выводы и обсуждения
При работе с пациентом необходимо обращать внимание на характер жалоб, не всегда обусловленных течением основного заболевания, проанализировать их возможную причину. Для этого требуется детальный сбор анамнеза, включающий течение основного заболевания, проводимую лекарственную и немедикаментозную терапию, наличие сопутствующей коморбидной патологии, а также тщательный осмотр пациента.
Это позволит поставить правильный диагноз и назначить индивидуальное лечение.
В назначении терапии, при наличии противопоказаний, целесообразно применение альтернативных схем лечения.