Реферат (абстракт): в соответствии с современными представлениями боль подразделяется на нейропатическую и неспецифическую. Болевой синдром может носить смешанный характер, объединяя в себе черты обоих вариантов, каждый из которых требует отдельного подхода в лечении. Главной задачей терапии боли является эффективное и быстрое ее купирование при относительной безопасности назначаемого лечения. Сообщение посвящено разбору клинического случая терапии боли смешанного характера, остро развившейся у пациента в поясничном отделе позвоночника в результате воздействия неадекватной физической нагрузки, приведшей к повреждению межпозвонкового диска, и осложнившейся поясничной радикулопатией. Течение заболевания усугублялось наличием коморбидных состояний. Данный клинический случай иллюстрирует возможности эффективной консервативной терапии боли смешанного характера в амбулаторных условиях при отсутствии развития нежелательных явлений.

Ключевые слова: боль, позвоночник, грыжа, межпозвонковый диск, радикулопатия, паолинейропатия, диагностика, терапия, Траумель С, Цель Т.

1. Введение
Дискогенная боль в пояснице – одна из частых причин острой боли в спине. Болевой синдром при этом виде патологии носит, как правило, смешанный характер, что обусловлено вовлечением в процесс различных элементов скелетно-мышечной системы. При наличии у пациента одновременного проявления как нейропатической так и ноцицептивной боли, для успешного обезболивания необходимо воздействовать на оба компонента болевого синдрома. Нередко подобный болевой синдром возникает у пациента с коморбидными состояниями,что также вносит определенные коррективы в тактику терапии боли. Представленный клинический случай демонстрирует подходы к диагностике и успешной консервативной терапии дискогенной боли смешанного характера у пациента с коморбидными состояниями.

2. Описание случая
Пациент Т, мужчина 44 лет, обратился к врачу неврологу. Жалобы при обращении: острая простреливающая боль в нижней части спины, возникающая при наклонах, длительном пребывании в положении сидя, резких движениях, подъеме тяжести, кашле, чихании, акте дефекации. Выраженность боли по ВАШ - 6 баллов. Боль иррадиировала в правую ногу до стопы, иногда имела жгучий характер. Онемение и ощущение ползания «мурашек» в обеих стопах (больше справа) в ночное время, из-за которых он регулярно просыпался.

2.1. Диагноз
Острая компрессионная радикулопатия S1 справа у пациента с грыжей межпозвонкового диска LV-SI. Мышечно-тонический синдром в многораздельных мышцах и выпрямителях туловища на уровне ПОП с обеих сторон, в квадратной мышце поясницы слева. Хроническая сенсорная дистальная аксональная диабетическая полинейропатия. Сахарный диабет 2 типа. Метаболический синдром. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

2.2. Анамнез
Работает трактористом, женат, имеет 2 здоровых детей.
Страдает сахарным диабетом 2 типа, язвенной болезнью 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.
Считал себя больным на протяжении 1,5 месяцев, когда после подъема тяжести появились острые боли в пояснице. Ночное онемение в стопах у него впервые появилось около 2-х лет тому назад, усилились за последние 3 месяца.

2.3. Клиническая картина
Телосложение правильное, избыточная масса тела. Походка антальгическая, невозможность опоры на носок правой стопы. Изменения статики: во фронтальной плоскости - отклонение общего центра тяжести тела влево от центральной срединной линии, латерофлексия поясничного отдела позвоночника (ПОП) влево; в сагиттальной плоскости – выпрямление поясничного лордоза; в горизонтальной плоскости – ротация поясничного региона против часовой стрелке относительно таза.
Исследование объема движений в позвоночнике показало ограничение флексии и латерофлексии вправо в ПОП. Пальпаторно выявлялась болезненность остистых отростков LIV, LV, SI и соответствующих межостистых промежутков. Гипертонус многораздельных мышц и выпрямителей туловища на уровне ПОП - 2 степени, квадратной мышцы поясницы справа - 2 степени; гипотония и снижение силы до 4 баллов в икроножной мышце справа.
Гипестезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу коротких «носков» с обеих сторон, грубее справа, и дерматоме S1 справа. Исследование рефлекторной сферы выявило выпадение рефлекса с ахиллова сухожилия справа. При проведении специальных тестов отмечались положительные симптомы Нери, Ласега, Мацкевича (все справа), «кашлевого толчка», «звонка».

2.4. Методы диагностики
Стимуляционная ЭМГ: признаки поражения сенсорных волокон периферических нервов нижних конечностей (поверхностный малоберцовый нерв, икроножный нерв) в виде снижения амплитуды сенсорного ответа с обеих сторон; негрубое поражение двигательных нервов справа (большеберцовый и, в меньшей степени, малоберцовый нервы) в виде негрубого снижения амплитуды М-ответа.
Игольчатая ЭМГ: невральный уровень поражения со снижением средней длительности при единичных укрупненных потенциалах двигательных единиц и увеличением средней и максимальной амплитуды ПДЕ в икроножной мышце справа.
МРТ ПКОП: диско-радикулярный конфликт на уровне корешка S1 справа.

2.5. Лекарственная терапия

1. Аркоксиа по 60 мг х 1 раз в день после еды, длительностью 7 дней
2. Омепразол по 10 мг х 2 раза в день за 30 минут до еды, длительностью 10 дней
3. Траумель С по 2,2 мл внутримышечно через день №10
4. Мидокалм 150 мг х 3 раза в день после еды, длительностью 10 дней

2.5.1. Коррекция схемы лечения пациента
При повторном осмотре через 10 дней было выявлено: состояние улучшилось. Уменьшился болевой синдром до 4 баллов по ВАШ, увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника.
Коррекция фармакотерапии:
1. Аркоксиа, Мидокалм, Омепразол - отменить

1. Добавить Цель Т по 2,2 мл внутримышечно через день №10
2. Траумель С−перейти на прием таблетированной формы препарата, по 1 т х 3 раза в день, длительностью 1 месяц
3. Тиоктовая кислота по 600 мг внутривенно капельно №10 с последующим переходом на таблетированный прием в течение 2 месяцев
4. Нейромультивит по 1 таблетке х 3 раза в день, длительностью 3 недели
5. ЛФК индивидуальные занятия

Результаты лечения
При осмотре через 14 дней после второго приема (на 24-й день от начала терапии), болевой синдром уменьшился до 2 баллов по ВАШ, что показало хорошую эффективность проводимого обезболивания. Отсутствие неблагоприятных побочных гастроэнтерологических реакций от проводимой терапии подтвердило целесообразность включения в терапевтическую схему ингибитора протонной помпы. Пациент также отметил снижение выраженности чувства онемения в стопах в ночное время и связанное с этим вынужденное пробуждение, что благоприятно сказалось на его общем состоянии.

3.Выводы и обсуждения
Описанный клинический случай иллюстрирует пример лечения боли смешанного характера у пациента с наличием коморбидной патологии: сахарного диабета 2 типа, диабетической полинейропатии, язвенной болезни 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.
Необходимость проведения быстрого и эффективного обезболивания обусловила назначение комплексной терапии, включавшей НПВП коротким курсом, миорелаксант и препарат биорегуляционной медицины.
Наличие у пациента язвенной болезни 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии продиктовало назначение ингибитора протонной помпы для снижения риска развития нежелательных побочных реакций со стороны ЖКТ от проводимой терапии.
Контрольный осмотр на втором визите показал удовлетворительный эффект обезболивания, что потребовало проведения коррекции лечения. НПВП и миорелаксант были отменены, Траумель С был заменен на таблетированную форму и дополнен препаратом Цель Т, также в схему были включены препарат тиоктовой кислоты и витамины группы В.
На третьем визите, на 24 день после первичного обращения продемонстрирован выраженный эффект обезболивающей терапии, регресс чувствительных нарушений, что, в совокупности, было расценено самим пациентом как улучшение состояния.
Долгосрочные рекомендации включили в себя необходимость коррекции массы тела, наблюдение у невролога, эндокринолога и гастроэнтеролога по месту жительства, занятия ЛФК по индивидуальной программе.