Реферат (абстракт): вертеброгенные болевые синдромы включают ноцицептивный и нейропатический варианты и являются самой частой причиной обращения за медицинской помощью. Причиной радикулопатии могут выступать остеофиты, гипертрофированные фасеточные суставы, грыжи межпозвонкового диска, отек мягких тканей, локальные нарушения гемодинамики, новообразования и так далее. Но значимую роль в реализации болевого синдрома играют процессы локального воспаления и дегенеративных изменений межпозвонкового диска. Включение в схемы терапии радикулопатий препаратов биорегуляторного ряда является обоснованным, так как они воздействуют на процессы воспаления и дегенеративные процессы в опорно-двигательном аппарате.

Ключевые слова: боль, нейропатическая боль, радикулопатия, боль в шее, боль в руке, лечение, Траумель С, Цель Т, комбинированная терапия


1. Введение
Вертеброгенные болевые синдромы являются самой частой причиной обращения за медицинской помощью. Выделяют ноцицептивную и нейропатическую боль, в ряде случаев врач имеет дело со смешанным вариантом боли у пациента. Одной из наиболее частых причин нейропатической боли можно назвать радикулопатии.
Проведенное широкомасштабное отечественное исследование «Меридиан» показало, что 48% случаев причиной обращения явилась боль в спине, а в 8,9% случаев была диагностирована радикулопатия. В связи с выраженным болевым синдромом, снижением качества жизни этой категории пациентов проводится большое количество диагностических исследований и лечебных мероприятий.
Причин развития радикулопатий достаточно много, но все они приводят к сужению межпозвонкового отверстия с развитием компрессии соответствующего корешка и присоединением локального воспалительного процесса, которое развивается в результате повреждения межпозвонкового диска.
Единого взгляда относительно механизма развития воспаления на сегодняшний день нет. Обсуждаются несколько теорий: иммунологическая реакция по типу «антиген – антитело», где вещество пульпозного ядра выполняет роль антигена; другая теория гласит, что воспаление развивается в результате воздействия фосфолипазы А2 и других ферментов пульпозного ядра на окружающие ткани. Таким образом, патогенез радикулопатий складывается из компрессионного, иммунологического и воспалительного механизмов, формируя у пациента смешанную боль, которая включает как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.

2. Описание случая
Пациентка М., женщина, 42 года обратилась к врачу неврологу

2.1. Диагноз
Цервикобрахиалгия, мышечно-тоническая форма, обусловленная грыжей межпозвонкового диска CVII-ThI, осложненная радикулопатией С8 справа в виде пареза гипотенара и мышц сгибателей пальцев кисти справа. Нарушение статики в виде выпрямления физиологического лордоза. Нестабильность шейного отдела позвоночника. (М 50.1)

2.2.Анамнез
Работает менеджером по продажам. Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременностей – 2.

Боль в шейном отделе позвоночника появилась после неудачного выполнения стойки на голове, когда пациентка поскользнулась и упала на спину. В момент возникновения боль локализовалась в области нижне-шейного отдела позвоночника, носила ноющий характер, степень ее выраженности ретроспективно оценивалась пациенткой на 3-4 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и, в целом, клиническая картина не отличалась от ранее перенесенных эпизодов.

Ограничений при выполнении движений в шейном отделе позвоночника пациентка не описывала. Произошедший эпизод пациентка расценила как «растяжение мышц шеи», и для лечения использовала «согревающую» мазь, сухое тепло в виде теплой шали. Указанные методы принесли некоторое облегчение. Ночью пациентка проснулась от усиления боли, которая охватила весь шейный отдел, область обоих надплечий и межлопаточную область.

Болевой синдром усиливался при попытке движений шеей. Кроме того, движения в шейном отделе позвоночника были значительно ограничены. После перорального приема НПВП, интенсивность боли несколько уменьшилась. В последующие несколько дней пациентка применяла «согревающую» мазь и тепловые процедуры, отметив, что ношение шали создавало иллюзию улучшения, а горячий душ приводил к усилению боли, что вновь приводило к необходимости приема НПВП. Также боль усиливалась в ночное время.

Спустя 4-5 дней, боль в межлопаточной области и надплечьях уменьшилась, локализовавшись в нижне-шейном отделе позвоночника. Глобальный объем движений несколько увеличился, при этом сохранялось выраженное ограничение поворота головы вправо и разгибания, попытка которых вызывала усиление боли.

Примерно в это же время пациентка стала отмечать появление ощущения «ползания мурашек» и онемения в области мизинца и прилежащей части безымянного пальца, которые сначала были преходящего характера, а затем стали постоянными и распространилось вверх до локтя. Через 5-6 дней от появления нарушений чувствительности, присоединилась боль в этой же области и появились затруднения при движении мизинца.

Жалобы при обращении на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую руку до мизинца, ощущение «ползания мурашек» и онемение в области мизинца и прилежащей части безымянного пальца, затруднение при движении мизинцем.

2.3. Клиническая картина
Болевой синдром на момент осмотра - 6 баллов по ВАШ. Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Нарушение статики в регионе шеи в виде вынужденного положения: флексия – латерофлексия – ротация влево. Объем движений в шее ограничен в направлении экстензии, латерофлексии и ротации вправо. Пальпация остистых отростков и межпозвонковых суставов на уровне шейно-грудного перехода была болезненной. Исследование мышечной системы выявило укорочение следующих мышц: субокципитальных, грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, поднимающей лопатку, нисходящей порции трапециевидной мышцы.

Были выявлены положительные тесты: Спурлинга, перкуссионный, компрессии межпозвонковых отверстий, максимальной компрессии межпозвонковых отверстий, компрессионный Джексона, дистракции шейного отдела позвоночника и проба Вальсальвы. Гипестезия в зоне дерматома С8 справа, гипорефлексии с трехглавой мышцы плеча справа, снижение силы в сгибателях IV и V пальцев и мышцах гипотенара правой кисти до 3 баллов.
«Диагностический опросник невропатической боли DN4» – 6 баллов, что расценивается как нейропатическая боль.



2.4. Методы диагностики
1. МРТ шейного отдела позвоночника. Заключение: Выпрямление шейного физиологического лордоза. Нестабильность ПДС СIV-CVI. МР-признаки умеренно выраженных дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела в виде спондилоартроза, унковертебрального артроза, спондилеза. Протрузии межпозвонковых дисков СIV-CVI. Фораминальная грыжа межпозвонкового диска СVII-ThI размером до 3 мм, с распространением в межпозвонковое отверстие справа с компрессией нервного корешка.
2. ЭМГ верхних конечностей. Заключение: имеющиеся ЭМГ-признаки свидетельствуют о наличии острого денервационного процесса в корешке С8 справа.

2.5. Лекарственная терапия
1. Аркоксиа по 60 мг х 1 раз в день, длительностью 5 дней
2. Траумель С по 2,2 мл в/м через день, длительностью 10 дней
3. Габапентин по схеме: 1-й день – 300 мг х 1 раз в день, 2-й день – по 300 мг х 2 раза в день и с 3-го дня – по 300 мг х 3 раза в день 1 месяц
4. Мидокалм по 150 мг х 3 раза в день, длительностью 10 дней
5. Мильгамма по 2,0 мл в/м №10
6. Мягкотканевые методики мануальной терапии

2.5.1. Коррекция схемы лечения пациента
При осмотре через 10 дней на втором визите выявлено:
Болевой синдром на момент осмотра - 3 балла по ВАШ (на первом визите 6 баллов). Уменьшилась выраженности нарушения статики в регионе шеи в виде вынужденного положения: латерофлексия влево. Ограничение объема движений в ШОП в направлении латерофлексии и ротации вправо.

Пальпаторно болезненность остистых отростков и межпозвонковых суставов на уровне шейно-грудного перехода уменьшилась. Укорочение мышцы, поднимающей лопатку, нисходящей порции трапециевидной мышцы. Сохранилась гипестезия в зоне дерматома С8 справа, гипорефлексия с трехглавой мышцы плеча справа. Повысилась силы в сгибателях IV и V пальцев и мышцах гипотенара правой кисти до 4 баллов. «Диагностический опросник невропатической боли DN4» – 4 балла.

Коррекция фармакотерапии:
1. Цель Т по 2,2 мл через день №10
2. Траумель С по 1т х 3 раза в день, длительностью 1 месяц
3. Габапентин по 300 мг х 3 раза в день, длительностью 1 месяца
4. Мильгамма по 1 таблетке в сутки, длительностью 1 месяц
5. Тиоктовая кислота по 600 мг х 1 раз в день, длительностью 1 месяц
6. ЛФК

Результаты лечения
На третьем приеме, через 10 дней после второго визита (20 день от первичного визита) выявлено:
1. Болевой синдром на момент осмотра – 1-2 балла по ВАШ. Исчезло вынужденное положение головы и шеи. Восстановился объем движений в шейном отделе позвоночника. Пальпация межпозвонковых суставов на уровне шейно-грудного перехода значительно уменьшилась. Сохранилась гипестезия в зоне дерматома С8 справа, гипорефлексия с трехглавой мышцы плеча справа. Повысилась силы в сгибателях IV и V пальцев и мышцах гипотенара правой кисти до 5 баллов.


2. Рекомендовано продолжить лечение:
· Цель Т по 1 таблетке х 3 раза в день, длительностью 1 месяц
· Траумель С по 1 таблетке х 3 раза в день продолжить прием до 1 месяца
· Габапентин по 300 мг х 3 раза в день продолжен прием до 1 месяца
· Мильгамма по 1 таблетке х 1 раз в день продолжить прием до 1 месяца
· Тиоктовая кислота по 600 мг х 1 раз в день продолжить прием до 1 месяца
· ЛФК
На четвертом визите, через 2 месяца, после 3 посещения: активных жалоб нет. Объем движений в шейном отделе позвоночника в пределах возрастной нормы. Пальпация межпозвонковых суставов на уровне шейно-грудного перехода значительно уменьшилась. Улучшилась чувствительность в зоне иннервации корешка С8 справа. Повысилась силы в сгибателях IV и V пальцев и мышцах гипотенара правой кисти до 5 баллов.

3. Выводы и обсуждения
Вертеброгенные болевые синдромы включают ноцицептивный и нейропатический варианты и являются самой частой причиной обращения за медицинской помощью. Одной и самой частой причиной развития радикулопатии можно считать дегенеративные процессы в межпозвонковом диске и фасеточных суставах.
Любое повреждение в нашем организме сопровождается развитием воспалительного процесса, в данном случае это локальное воспаление. В рассматриваемом клиническом случае у пациентки имеется смешанная (ноцицептивная и нейропатическая) боль.
Учитывая выраженность болевого синдрома, было принято решение о применении комбинированной терапии с учетом всех звеньев патогенеза. При этом каждый препарат имел свою точку приложения. При проведении 1 курса с целью эффективного обезболивания были использованы препараты Аркоксиа перорально и Траумель С внутримышечно – как противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Витамины группы В (мильгамма) традиционно применяются в качестве Ко-анальгетиков, кроме того, они играют значимую роль в процессах ремиелинизации пораженного корешка. Габапентин был назначен для купирования нейропатической боли. Мидокалм способствовал ликвидации патогенирующей миофиксации. Через 10 дней от начала терапии пациентка отметила значительное улучшение, но жалобы сохранялись.
Была проведена корректировка терапии: отмена НПВП, миорелаксанта. И добавлены препараты Цель Т, который обладает противовоспалительным и хондропротективным действием и Тиоктовая кислота, способствущая более быстрой ремиелинизации.
Осмотр еще через 10 дней показал положительную динамику, что позволило перевести пациентку на пероральный прием препаратов. Кроме того, пациентка занималась ЛФК. При осмотре через 2 месяца пациентка активных жалоб не предъявляла, объективно сохранялись минимальные проявления радикулопатии.
Описанный клинический случай показал, что комбинированная терапия смешанной боли с включением в схему лечения стандартных классических препаратов (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты, ко-анальгетики и т.д.) и препаратов биорегуляторного ряда (Траумель С и Цель Т) является эффективной. Кроме того, включение в комплексную терапию Траумель С позволил использовать НПВП максимально короткое время, что снизило риск развития возможных осложнений.