Реферат (абстракт): cкелетно-мышечная боль – самая частая причина обращения за медицинской помощью и всегда связана с определенной анатомической структурой. Терапия как острой, так и хронической скелетно-мышечной боли предусматривает использование нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, анальгетиков и глюкокортикоидов, но в ряде случаев имеющаяся у пациента сопутствующая патология является противопоказанием для стандартной терапии. Применение препаратов биорегуляторного ряда можно рассматривать как один из вариантов лечения болевых синдромов. В данном клиническом случае рассматривается острый болевой синдром у пациентки с имеющейся коморбидной патологией, что послужило поводом для назначения биорегуляторных препаратов.

Ключевые слова: скелетно-мышечная боль, боль, цервикобрахиалгия, коморбидность, мышечно-тонический синдром, тревожность, Траумель С, Цель Т, Спаскупрель, Неврохель

1. Введение
Скелетно-мышечная боль – самая частая причина обращения за медицинской помощью и, согласно определению, это «…боль, связанная с физической нагрузкой и вызванными этой нагрузкой повреждением и асептическим воспалением различных мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата. СМБ характеризуется четкой локализацией и связью с движением определенной анатомической структуры»*
Патологические изменения любых структур опорно-двигательного аппарата могут быть причиной СМБ. К основным провоцирующим факторам, вызывающим развитие СМБ относят, в первую очередь, стато-динамические перегрузки, неподготовленные движения, стрессы. Активация периферических ноцицепторов ведет к появлению болевого синдрома.
Выделяют острое (до 12 недель) и хроническое (более 12 недель) течение болевого синдрома. Традиционно для лечения СМБ, независимо от ее первопричины, применяют нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, глюкокортикоиды, анальгетики. Также широко используются немедикаментозные методы терапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты, несмотря на их высокую эффективность, имеют большое количество побочных эффектов, ограничивающих их использование у коморбидных пациентов. В данном клиническом случае дано описание коморбидной пациентки с имеющимися противопоказаниями к традиционной терапии.

2. Описание случая
Пациентка, женщина 37 лет, обратилась к врачу неврологу

2.1. Диагноз
«Цервикобрахиалгия (М53.1). Мышечно-тонический синдром мышц: нисходящей порции трапециевидной, поднимающей лопатку, надостной, ременной шеи слева. Функциональные блоки в ПДС CIV-V, CVII-ThI. Острое течение. Выраженные клинические проявления. Тревожное расстройство. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки».

2.2. Анамнез
Женщина 37 лет, бухгалтер, обратилась за медицинской помощью с жалобами на боли в шее и области левого надплечья с иррадиацией до локтя. Появление жалоб пациентка связывала с длительной (по 10-12 часов) статической нагрузкой в виде работы за компьютером в течение недели.
Кроме того, пациентка предъявляла жалобы на чувство усталости, скованности, дискомфорта в межлопаточной области, задней поверхности шеи, надплечьях, которые уменьшались при разминке, перемене положения тела или массаже. Три дня тому назад описанные неприятные ощущения стали беспокоить сильнее и постепенно переросли в боль, которая локализовалась в заднебоковой поверхности шеи, области левого надплечья с иррадиацией в левую затылочную область и левую руку до уровня локтевого сустава.
Пациентка начала самостоятельный прием нестероидного противовоспалительного препарата, который несколько снижал болевые ощущения, но полностью их не купировал. Болевой синдром беспокоил пациентку и ночные часы, что вызывало нарушение сна в виде затруднений засыпания в связи с необходимостью найти удобное положение тела, а также просыпаний ночью из-за усиления боли при перемене положения тела.
В анамнезе у пациентки – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (последнее обострение 1 год назад).


2.3. Клиническая картина
На момент осмотра выраженность боли по ВАШ пациентка оценивала на 8 баллов. Пациентка эмоциональная лабильна, обращает на себя внимание повышенная тревожность. При осмотре было выявлено нарушение статики в форме латерофлексии шейного отдела позвоночника влево, асимметрии плеч по горизонтальной линии (справа - ниже), пропульсии головы.


2.4. Методы диагностики
При исследовании объема движения в ШОП выявлялось ограничение экстензии, ротации влево на 200, латерофлексии вправо на 150. Пальпаторно определялась болезненность остистых отростков CIV, CV, CVII, ThI, повышение тонуса и болезненность следующих мышц: ременной мышцы шеи слева, нисходящей порции трапециевидной мышцы, поднимающей лопатку, надостной.
Тесты на укорочение указанных мышц оказались положительными, а резистивные провокационные тесты выявили их участие в развитии болевого синдрома. Нейроортопедическое исследование выявило функциональные блоки в направлении экстензии-ротации влево в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) CIV-V, CVII-ThI. В неврологическом статусе пациентки изменений не определялось. Учитывая, левостороннюю локализацию болевого синдрома, было проведено электрокардиографическое исследование с целью исключения патологии сердечной мышцы.

2.5. Лекарственная терапия
1. Учитывая, наличие у пациентки противопоказаний к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, с целью купирования болевого синдрома были назначены препараты Траумель С и Цель Т по 2,2 мл (1 ампула) внутримышечно через день №10.
2. Наличие мышечно-тонического синдрома продиктовало назначение препарата – Спаскупрель по 1 таблетке х 3 раза в день, длительностью 14 дней.
3. Кроме того, было рекомендовано ввести в курс лечения мазь Траумель С: наносить на заднебоковую часть шеи и надплечье 3-4 раза в день в течение 14 дней

2.5.1. Сопутствующее лечение:
С целью устранения патобиомеханических изменений в форме функциональных блоков ПДС и укорочения мышц применялись мобилизационные и релаксационные техники мануальной терапии

2.5.2. Коррекция схемы лечения пациента
Эффективность терапии была оценена через 7 дней от начала лечения на втором визите. Отмечается снижение выраженности болевого синдрома до 5 баллов по ВАШ, что было расценено как «умеренная эффективность».
У пациентки сохранялись нарушения сна и изменения в психоэмоциональной сфере (тревожность, эмоциональная лабильность), которые являются так называемыми, «желтыми флагами» и могут приводить к хронизации боли. На основании этого была скорректирована ранее назначенная фармакотерапия:
1. В схему лечения был добавлен препарат Неврохель по 1 таблетке х 3 раза в день, длительностью 14 дней.
Дополнительно рекомендована консультация психотерапевта.

3. Результаты лечения
На третьем визите, через 7 дней от второго визита и на 14 день с момента первичного визита, оценка эффективности лечения. Отмечается, что выраженность боли уменьшилась до 2 баллов по ВАШ, уменьшилась тревога, нормализовался сон.

В связи с этим было принято решение продолжить прием препаратов Траумель С и Цель Т в таблетированной форме – по 1 таблетке х 3 раза в ден, длительностью 1 месяц, Неврохель – продолжить прием в ранее назначенной дозировки до 14 дней.

Кроме того, пациентке была назначена консультация врача ЛФК, даны рекомендации по организации рабочего места в соответствии с требованиями эргономики.
При контрольном осмотре через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляла, что позволило завершить курс лечения.

4. Выводы и обсуждения
Воспаление является универсальной реакцией организма на любое повреждение и сопровождает развитие острого или хронического болевого синдрома. Длительное сокращение или укорочение таких элементов опорно-двигательного аппарата как мышцы, связки, фасции вызывает развитие асептического воспаления с выделением провоспалительных цитокинов, что приводит к раздражению ноцицепторов в зоне повреждения.
Длительное укорочение мышц вызывает локальное повреждение части миофибрилл и развитие миофасциального болевого синдрома. В представленном клиническом случае описан вариант острой скелетно-мышечной боли. В типичном случае, когда нет противопоказаний, данной категории пациентов назначают препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Пациентка в данном клиническом случае страдала язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, что является прямым противопоказанием для применения НПВП. Поэтому была выбрана комбинация трёх биорегуляционных препаратов Траумель С, Цель Т и Спаскупрель, которые по механизму действия дополняют друг друга.

Три препарата являются многокомпонентными и содержат растительные, биологические ингредиенты, а также минералы. При этом считается, что Траумель С в большей степени обладает противовоспалительным действием и оказывает быстрый анальгезирующий эффект. Исходя из последовательность развития воспалительного процесса, известно о нескольких важных, сменяемых друг друга, этапах : острый этап, переходный этап, разрешение воспаления и восстановление.

При этом в каждый момент активируются определенные факторы, способствующие физиологичному протеканию и разрешению воспалительного процесса. Действие же классических НПВП основано на подавлении ЦОГ-2, который является важным медиатором, способствующим синтезу простагландина Е2 и ряда проразрешающих факторов воспаления.

Траумель С способствует протеканию воспаления по физиологичному пути, приводя его к естественному разрешению и восстановлению тканей. Препарат Цель Т обладает не только противовоспалительным, но и хондропротективным действием. Данный препарат влияет на ферменты ЦОГ и ЛОГ путём ингибирования медиатора хронического воспаления лейкотриена B4 и медиатора острого воспаления простагландина E2.

Оказывая воздействие на фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) и трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-β), Цель Т способен поддерживать хондрогенез, что предотвращает хронизацию воспалительной реакции, а также препятствует разрушению хрящевой ткани.

Препарат Спаскупрель применялся в качестве аналога миорелаксантов. Включение в схему терапии препарата Неврохель позволило быстро купировать инсомнические расстройства и снизить уровень тревожности у нашей пациентки. Необходимо отметить хороший профиль переносимости указанной схемы терапии даже с учетом коморбидности.


• [Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Баринов А.Н., Барулин А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. doi: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2016-247-265].