Реферат (абстракт): сообщение посвящено разбору клинического случая обострения хронической боли в нижней части спины. Описана последовательность выполнения диагностических мероприятий и результаты их анализа. Особое внимание уделяется проведению эффективного обезболивания, включающее нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, интервенционную терапию с препаратом биорегуляционной терапии «Траумель® С» и немедикаментозные методы лечения. Рассмотренный клинический случай иллюстрирует как сложности, возникающие при постановке диагноза БНЧС, так и возможности успешной консервативной терапии данного заболевания.

Ключевые слова: боль в нижней части спины (БНЧС), миофасциальный болевой синдром(МФБС), радикулопатия, полинейропатия,Траумель® С, Цель® Т, мануальная терапия, ЛФК.

1. Введение
Боль в нижней части спины (БНЧС) − это боль, мышечное напряжение или скованность, локализованная в области спины между XII парой ребер и нижними ягодичными складками, с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Источниками БНЧС могут являться различные структуры скелетно-мышечной системы. При этом, БНЧС может носить черты как неспецифической, так и нейропатической боли. В зависимости от характера боли лечение включает в себя соответствующие медикаментозные препараты и немедикаментозные методы, такие как: лечебная гимнастика, мануальная терапия и др. Синдром БНЧС не является нозологической единицей, однако из-за высокой распространенности, социальной и экономической значимости, имеет отдельную рубрикацию в МКБ-10 – (М 54.5).

2. Описание случая
Пациент Ч., мужчина 63 лет, обратился к врачу неврологу. Жалобы при обращении: острая боль в нижней части спины, возникающая при попытке всех видов движения, длительном пребывании в неподвижном положении (как лежа, так и сидя), кашле, чихании. 9 баллов по ВАШ. Боль иррадиировала в левую ногу по задне-боковой поверхности до голеностопного сустава. Онемение, жжение и ощущение ползания «мурашек» в обеих стопах по ночам.

2.1. Диагноз
Боль в нижней части спины (М 54.5). Миофасциальный болевой синдром с наличием активных триггерных зон в квадратной мышце поясницы и средней ягодичной мышце слева. Дисфункция КПС слева. Резидуальная радикулопатия S1 слева у пациента с грыжей межпозвонкового диска LV-SI. Хроническая токсическая (алкогольная) полинейропатия. Полиостеоартроз.

2.2. Анамнез
Индивидуальный предприниматель: владеет фермой, живет в загородном доме. Ежедневно занимается физическим трудом, много времени проводит за рулем. От двух браков имеет двоих здоровых детей. Страдает хроническим простатитом. На протяжении многих лет злоупотреблял алкоголем. Последние 6 лет алкоголь не употребляет вообще.

Болями в нижней части спины страдает на протяжении около 20 лет. Впервые боли появились после экстремальной физической нагрузки – выталкивал машину из грязи. Был госпитализирован в неврологическое отделение, где после проведенного обследования был выставлен диагноз «Грыжа межпозвонкового диска LV – SI , радикулопатия корешка S1 слева». От оперативного лечения отказался, лечился стационарно, затем амбулаторно, с хорошим результатом: боли прошли полностью, сохранялось онемение в левой ноге на протяжении длительного времени. В последующем обострения возникали с частотой 1 раз в 2-3 года, каждый раз были связаны с физическими или статическими нагрузками, купировались приемом НПВП (инъекции раствора Диклофенака, которые проводились женой пациента, без обращения к врачу) в течение 2-3 дней. На момент обращения за медицинской помощью последнее обострение длилось 2,5 месяца.

Со слов пациента, боль в нижней части спины появилась после длительного пребывания за рулем – проехал около 2000 км практически без отдыха. Лечился самостоятельно. По требованию (один раз в несколько дней) применял в/м инъекции Диклофенака по 3, 0 мл. Около 2 недель тому назад, в момент значительной физической нагрузки (работал на приусадебном участке) услышал «щелчок» в нижней части спины, после чего боль значительно усилилась. Эффективность обезболивания от применения Диклофенака стала уменьшаться, что привело к вынужденному увеличению частоты приема до 2 инъекций в сутки. В последние 3 дня эффект от в/м введения 3 мл раствора Диклофенака снизился до 2-3 часов, что побудило пациента обратиться за медицинской помощью.

Онемение в стопах в ночные часы впервые появилось около 6-и лет тому назад, по поводу чего обратился за помощью к неврологу. После проведенного нейрофизиологического исследования, был выставлен диагноз: «Алкогольная полиневропатия». После проведения 2-х курсов рекомендованного лечения (Тиоктовая кислота, препараты витаминов группы В) наблюдалось значительное улучшение. В дальнейшем рекомендованное лечение, по инициативе пациента, не проводилось. Также пациент на протяжении 10 лет страдает гипертонической болезнью II-IIIст, по поводу чего ежедневно принимает Лизиноприл в суточной дозировке 20мг.

2.3. Клиническая картина
Телосложение правильное. Походка антальгическая: передвигается с упором на костыли короткими шагами. Изменения статики: во фронтальной плоскости - отклонение общего центра тяжести тела влево от центральной срединной линии, латерофлексия поясничного отдела позвоночника (ПОП) влево; в сагиттальной плоскости – выпрямление поясничного лордоза; в горизонтальной плоскости – ротация поясничного региона влево относительно региона таза. Глобальные двигательные тесты показали резкое ограничение флексии и латерофлексии вправо в ПОП.

Пальпаторно выявлялась болезненность легкой степени остистых отростков LV, SI, выраженной степени – левого крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Гипертонус многораздельных мышц, выпрямителя туловища на уровне ПОП - 2 степени, квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышц слева - 3 степени.

Положительные результаты специальных тестов - Жиллета, Патрика, флексионного и «шага вперед» подтвердили наличие дисфункции левого КПС. Провокационные тесты (тест дистракции, сдавления, нагрузочный, Генслена, давления на крестец): положительны в 4-х тестах из 5-и (все - слева), что, согласно правилу Laslett, позволило идентифицировать левый КПС как источник боли в нижней части спины.

При проведении неврологического исследованиябыла выявлена гипестезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу «носков» с обеих сторон, дерматоме S1 слева, резкое снижение рефлекса с ахиллова сухожилия слева.

2.4. Методы диагностики
Стимуляционная ЭМГ: признаки поражения сенсорных волокон периферических нервов нижних конечностей в виде снижения амплитуды сенсорного ответа с обеих сторон; негрубое поражение двигательных нервов слева (большеберцовый и, в меньшей степени, малоберцовый нервы) в виде негрубого снижения амплитуды М-ответа. Игольчатая ЭМГ: умеренно выраженные ЭМГ- признаки денервационно-реиннервационного процесса в корешке S1 слева в стадии неполной компенсации.
МРТ ПКОП: Грыжа МПД LV-SI c касанием корешка S1 слева. Спондилоартроз фасеточных суставов ПОП, артроз КПС.
УЗИ КПС: признаки хронического лигаментоза крестцово-бугорной связки, пояснично-подвздошных связок, задней крестцово-подвздошной связки, хронического оссифицирующего тендиноза квадратной мышцы поясницы, средней ягодичной мышцы (больше – слева) на фоне артроза крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренных суставов с обеих сторон
2.5. Лекарственная терапия
1. Аркоксиа 120 мг 1 раз в сутки – 3 дня, затем по 60 мг 1 раз в сутки после еды
2. Омепразол 20 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды
3. Мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки после еды
4. Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) с препаратом Траумель® С в активные триггерные зоны пораженных мышц (см. диагноз), разделив содержимое 1 ампулы (2,2 мл) на 2 равные части, через день.

2.5.1. Сопутствующее лечение
Мануальная терапия: мобилизация левого КПС, релаксация укороченных мышц (см.диагноз) – через день.
2.5.2. Коррекция схемы лечения пациента

При повторном осмотре через 7 дней:
-болевой синдром уменьшился до 6 баллов, пациент начал передвигаться с помощью трости, отмечая улучшение состояния. Проводимое лечение было продолжено без изменений.

При повторном осмотре через 14 дней:
-болевой синдром уменьшился до 4 баллов по ВАШ, что было расценено как «хорошая» эффективность обезболивания. Пациент начал передвигаться без дополнительной опоры. Увеличился объем движения в ПОП и глобальных движений в позвоночнике.
1. Аркоксиа, Омепразол, Мидокалм – отменены.
2. Траумель® С в виде ЛИТ – отменен (всего было проведено 6 ЛИТ ТЗ), рекомендовано продолжить прием препарата в таблетированной форме по 1т х 3 раза в день на протяжении 1 месяца.
3. Цель® Т (таблетки для рассасывания) по 1т х 3 раза в день, курсом до 3-х месяцев.
4. Тиоктовая кислота: первые 10 дней – 600 мг в виде внутривенной инфузии на физиологическом растворе, медленно (скорость до 50 мг/мин), 1 раз в день; затем - в таблетированной форме по 600 мг/сутки длительностью от 1,5 до 3 месяцев.
5. Мильгамма 2 мл в/м глубоко 1 р в сутки №10, затем перейти на Мильгамма – композитум по 1 др. 2 раза в сутки 4 недели.
6. ЛФК: индивидуальные занятия с инструктором

2.6. Результаты лечения
Осмотр через 1 месяц: болевой синдром уменьшился до 1-2 баллов по ВАШ.
Осмотр через 2 месяца: болевой синдром полностью регрессировал. Пациент отметил улучшение общего состояния и значительное уменьшение чувства онемения в нижних конечностях по ночам. Гипестезия в зоне дерматома корешка S1 слева незначительно уменьшилась.

3. Выводы и обсуждения
На первом этапе терапии у данного пациента основное внимание было направлено на проведение эффективного обезболивания. Для этого, с учетом выявленной патологии и степени выраженности клинических проявлений, были применены препараты групп НПВП, миорелаксантов. Для снижения риска развития нежелательных гастроэнтерологических осложнений, с учетом длительного несистемного самостоятельного применения пациентом НПВП был назначен препарат из группы ингибиторов протонной помпы. С целью инактивации ТЗ в пораженных мышцах была применена локальная инъекционная терапия с препаратом Траумель® С, что было обусловлено у данного пациента наличием коморбидной патологии - ГБ II-III и риском декомпенсации в случае применения для ЛИТ препаратов группы глюкокортикоидов. При достижении эффекта обезболивания на этапе долечивания, по показаниям, были назначены препараты тиоктовой кислоты, витаминов группы В и Цель® Т, которые до этого не применялись для исключения риска полипрагмазии. Также на этом этапе в схему лечения были добавлены занятия лечебной гимнастикой по индивидуальной программе.